Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου αποτελούν μία ομάδα φλεγμονωδών παθήσεων του λεπτού και του παχέος εντέρου. Η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα αποτελούν τις κύριες παθήσεις αυτής της κατηγορίας. Η πρώτη, εκτός από το λεπτό και το παχύ έντερο, μπορεί να επηρεάσει και άλλα όργανα του σώματος, όπως το στόμα, τον οισοφάγο, το στόμαχο και τον πρωκτό.Η ελκώδης κολίτιδα, αντιθέτως, επηρεάζει κυρίως το παχύ έντερο.

Σημεία και Συμπτώματα

Παρά το γεγονός ότι η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα αποτελούν διαφορετικές παθήσεις, και οι δύο μπορούν να παρουσιάσουν οποιαδήποτε από τα παρακάτω συμπτώματα:

  • Κοιλιακό άλγος
  • Έμετο
  • Διάρροια
  • Αιμορραγία από τον πρωκτό
  • Σοβαρούς σπασμούς στην περιοχή της πυέλου
  • Απώλεια βάρους

Η αναιμία αποτελεί τη συχνότερη εξωεντερική επιπλοκή των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου. Άλλες παθήσεις που σχετίζονται με τις νόσους είναι η αρθρίτιδα, το γαγγραινώδες πυόδερμα, η πρωτοπαθής σκληρωσική χολαγγειίτιδα και το σύνδρομο NTIS. Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου έχουν σχετιστεί επίσης με την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και την αποφρακτική βρογχιολότιδα με οργανούμενη πνευμονία (BOOP). Η διάγνωση βασίζεται γενικά σε εκτίμηση των φλεγμονωδών δεικτών στα κόπρανα η οποία ακολουθείται από κολονοσκόπηση και βιοψία των παθολογικών αλλοιώσεων.

Διαγνωστικά Ευρήματα

  Νόσος του Crohn Ελκώδης Κολίτιδα
Συμμετοχή του τελικού ειλεού Συχνά Σπάνια
Συμμετοχή του κόλου Συνήθως Πάντα
Συμμετοχή του ορθού Σπάνια Συνήθως
Συμμετοχή της περιπρωκτικής περιοχής Συχνά Σπάνια
Συμμετοχή του χοληδόχου πόρου Δεν υπάρχει αύξηση στη συχνότητα της πρωτοπαθούς σκληρωσικής χολαγγειίτιδας Υψηλότερη συχνότητα
Κατανομή της νόσου Τμηματικές περιοχές φλεγμονής Συνεχής περιοχή φλεγμονής
Ενδοσκόπηση Βαθιά και οφιοειδή έλκη Συνεχές έλκος
Βάθος της φλεγμονής Μπορεί να είναι διατοιχωματική, με βάθος στους ιστούς Επιφανειακή
Στένωση Συχνή Σπάνια
Κοκκιώματα στη βιοψία Μπορεί να υπάρχουν μη νεκρωτικά μη περιεντερικά κοκκιώματα Δεν παρατηρούνται περιεντερικά κοκκιώματα

 

Αίτια

Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου αποτελούν μία σύνθετη ομάδα νόσων η αιτιολογία των οποίων αποτελεί συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που οδηγούν σε ανοσολογικές αντιδράσεις και φλεγμονή στο έντερο.

Διατροφή

Η αυξημένη κατανάλωση πρωτεϊνών, ιδιαίτερα ζωικών πρωτεϊνών από το κρέας και το ψάρι, έχει σχετιστεί με τη νόσο του Crohn καθώς και με την ελκώδη κολίτιδα. Μία έρευνα σε 65.000 άτομα δεν παρατήρησε αντίστοιχη συσχέτιση για τις φυτικές πρωτεΐνες. Οι ζωϊκές πρωτεΐνες περιέχουν μεγαλύτερες ποσότητες θειούχων αμινοξέων όπως η μεθειονίνη, η οποία μετατρέπεται σε υδρόθειο από το εντερικό μικροβίωμα γεγονός που αποτελεί την παθογένεια της νόσου του Crohn και της ελκώδους κολίτιδας. Το υδρόθειο προέρχεται αποκλειστικά από την πρόσληψη κρέατος από ζώα και ψάρια και όχι από φυτικά τρόφιμα.

Εντερικό Μικροβίωμα

Οι αλλαγές στο εντερικό μικροβίωμα οι οποίες συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της συμβίωσης και της ανοσίας μπορεί να συμβάλουν στην εμφάνιση των εντερικών νόσων. Οι ασθενείς που πάσχουν από φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου έχουν 30-50% μειωμένη βιοποικιλότητα διαφόρων βακτηρίων, όπως αυτά του γένους Firmicutes και αυτά του γένους Bacteroidetes. Νέα δεδομένα ερευνών δείχνουν επίσης ότι οι ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο είχαν κατά πλειοψηφία λάβει αντιβιοτικά με συνταγή 2-5 χρόνια πριν από τη διάγνωσή της. Το εντερικό μικροβίωμα μπορεί να επηρεαστεί και από περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως τα λίπη του γάλακτος ή διάφορα φάρμακα.

Ρήξη του εντερικού τοιχώματος

Η μείωση της σταθερότητας του εντερικού επιθηλίου παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου. Η δυσλειτουργία του φυσικού ανοσοποιητικού συστήματος μέσω της ανώμαλης σηματοδότησης από το TLR συμβάλει στις οξείες και τις χρόνιες φλεγμονώδεις δράσεις που οδηγούν στην κολίτιδα της φλεγμονωδών νόσων του εντέρου και του σχετιζόμενου με αυτές καρκίνου. Οι αλλαγές στη σύνθεση του εντερικού μικροβιώματος αποτελούν σημαντικό παράγοντα στην εμφάνιση των νόσων. Ακόμα και αμελητέες αλλαγές στο εντερικό μικροβίωμα μπορούν να προκαλέσουν δυσανάλογη ανοσιακή απόκριση που έχει ως αποτέλεσμα βλάβες στο εντερικό επιθήλιο. Μία πιθανή ρήξη σε αυτό συνεπάγεται ακόμα μεγαλύτερη είσοδο μικροβίων με αποτέλεσμα εντονότερη ανοσιακή απόκριση. Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου αποτελούν πολύπλευρες νόσους που προκαλούνται εν μέρει από μία ενεξέλεγκτη ανοσιακή απόκριση που έχει ως αποτέλεσμα βλάβες στη λειτουργία του επιθηλιακού τοιχώματος.

Γενετική

Οι γενετικοί μηχανισμοί της νόσου δεν είναι πλήρως κατανοητοί και φαίνεται ότι περιλαμβάνουν αρκετές δεκάδες γονιδίων. Το 2012, ανακαλύφθηκαν 163 θέσεις γονιδίων που συμβάλουν στην εμφάνιση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου. Οι θέσεις αυτές εμφανίζονται στο 8.2-13.6% των περιστατικών νόσου του Crohn και στο 4.1-7.5% των περιστατικών ελκώδους κολίτιδας.

Πολλά από τα παραπάνω γονίδια εμπλέκονται στην παραγωγή κυτοκινών, στην ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων και στην απόκριση σε μία βακτηριακή λοίμωξη. Σε μία προσπάθεια να ταυτοποιήσουν τα γονίδια που ευθύνονται για την παθογένεια της νόσου, οι επιστήμονες κατασκεύασαν ένα δίκτυο γονιδίων. Ένα υποδίκτυο το οποίο περιείχε τα γονίδια NOD2, II10 και CARD9 φαίνεται να σχετίζεται έντονα με τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου και την αλληλεπίδραση του οργανισμού με τα βακτήρια. Ιδιαίτερη σημασία έχει η παρουσία του γονιδίου HCK το οποίο παίζει σημαντικό ρόλο στον περιορισμό της φλεγμονής.

Διάγνωση

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται συνήθως από βιοψίες κατά την κολονοσκόπηση. Η καλπροτεκτίνη κοπράνων μπορεί να έχει χρησιμότητα στην αρχική διερεύνηση, καθώς η εξέταση έχει μεγάλη ευαισθησία αλλά δεν είναι ειδική για τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου.

Διαφορική Διάγνωση

Άλλες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν αυξημένη έκκριση καλπροτεκτίνης κοπράνων, όπως η λοιμώδης διάρροια, η κοιλιοκάκη, η νεκρωτική εντεροκολίτιδα, η εντερική κυστική ίνωση και τα νεοπλασματικά κύτταρα της παιδικής ηλικίας.

Οι παθήσεις με συμπτώματα που ομοιάζουν τη νόσο Crohn περιλαμβάνουν την εντερική φυματίωση, τη νόσο του Behcet, την ελκώδη κολίτιδα, την εντεροπάθεια από ΜΣΑΦ, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και την κοιλιοκάκη.

Οι παθήσεις με συμπτώματα που ομοιάζουν την ελκώδη κολίτιδα είναι η οξεία αυτοπεριοριζόμενη κολίτιδα, η αμοιβαδική κολίτιδα, η σχιστοσωμίαση, η νόσος του Crohn, ο καρκίνος του παχέος εντέρου, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, η εντερική φυματίωση και η εντεροπάθεια από ΜΣΑΦ.

Ταξινόμηση

Οι κύριοι τύποι φλεγμονωδών νόσων του εντέρου είναι η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα. Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου αποτελούν αυτοάνοσες παθήσεις κατά τις οποίες το ανοσοποιητικό σύστημα στοχεύει το γαστρεντερικό σωλήνα.

Άλλες παθήσεις που δεν θεωρούνται πάντοτε φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου είναι:

  • Η μικροσκοπική κολίτιδα που χωρίζεται σε κολλαγενώδη κολλίτιδα και λεμφοκυτταρική κολίτιδα
  • Η κολίτιδα εκτροπής
  • Η νόσος του Behcet
  • Η ακαθόριστη κολίτιδα

Δεν υπάρχουν ειδικοί δείκτες του αίματος για τον διαχωρισμό των ασθενών με νόσο του Crohn και αυτών με ελκώδη κολίτιδα. Ο τρόπος με τον οποίο οι γιατροί διαχωρίζουν τις δύο παθήσεις είναι η τοποθεσία και η φύση των αλλαγών που προκαλούνται από τη φλεγμονή. Η νόσος του Crohn μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε σημείο του γαστρεντερικού σωλήνα, από το στόμα μέχρι τον πρωκτό, αν και οι πλειοψηφία των περιστατικών άρχονται στον τελικό ειλεό. Η ελκώδης κολίτιδα, αντιθέτως, περιορίζεται στο κόλον και το ορθό. Μικροσκοπικά, η ελκώδης κολίτιδα αφορά αποκλειστικά το επιθήλιο του εντέρου, ενώ η νόσος του Crohn επηρεάζει το σύνολο του εντερικού τοιχώματος. Τέλος, η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα παρουσιάζουν εξωεντερικές εκδηλώσεις σε διαφορετική αναλογία.

Στο 10-15% των περιστατικών, δεν μπορεί να γίνει αδιαμφισβήτητη διάγνωση της νόσου Crohn ή της ελκώδους κολίτιδας, λόγω ιδιοσυγκρασιακών διαφορών στην κλινική τους εικόνα. Στην περίπτωση αυτή, μπορεί να γίνει διάγνωση ακαθόριστης κολίτιδας.

Θεραπεία

Χειρουργική αντιμετώπιση

Τόσο η νόσος του Crohn όσο και η ελκώδης κολίτιδα αποτελούν χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους και θεωρούνται ανίατες. Ωστόσο, η ελκώδης κολίτιδα στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να θεραπευτεί με πρωκτοκολεκτομή, αν και η επέμβαση αυτή δεν βοηθά στην αντιμετώπιση των εξεντερικών εκδηλώσεων. Μετά την ειλεοστομία, τα κόπρανα συλλέγονται σε μία σακούλα. Εναλλακτικά, ένας σάκος μπορεί να δημιουργηθεί από το λεπτό έντερο ο οποίος παίζει το ρόλο του ορθού με αποτέλεσμα να μην χρειάζεται μόνιμη ειλεοστομία.

Η χειρουργική αντιμετώπιση δεν ενδείκνυται για τη νόσο του Crohn, ωστόσο μπορεί να κριθεί απαραίτητη για να αντιμετωπιστούν επιπλοκές όπως αποστήματα, συρίγγια ή στενώσεις. Κατά την επέμβαση αφαιρούνται τα τμήματα του εντέρου που φλεγμαίνουν και στη συνέχεια τα υγιή τμήματα ενώνονται μεταξύ τους. Αυτό, ωστόσο, δεν αποτελεί θεραπεία της νόσου. Σε αρκετές περιπτώσεις, μετά την επέμβαση αυτή, οι βλάβες της νόσου Crohn μπορεί να επανέλθουν. Αυτό συνήθως συμβαίνει στις περιοχές της συρραφής.

Φαρμακευτική αγωγή

Η φαρμακευτική θεραπεία των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου είναι εξατομικευμένη για τον κάθε ασθενή. Η επιλογή του σκευάσματος και της οδού χορήγησης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως ο τύπος, η κατανομή και η σοβαρότητα της νόσου του ασθενούς, αλλά και άλλους όπως το ιστορικό του ασθενούς, βιοχημικούς προγνωστικούς παράγοντες και η προτίμηση του ασθενούς. Για παράδειγμα, η μεσαλαζίνη είναι πιο αποτελεσματική στην ελκώδη κολίτιδα παρά στη νόσο του Crohn. Γενικά, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, μπορεί να χρειαστεί και ανοσοκαταστολή για τον περιορισμό των συμπτωμάτων με φάρμακα όπως η πρεδνιζόνη, οι αναστολείς του TNF, η αζαθειοπρίνη, η μεθοτρεξάτη ή η 6-μερκαπτοπουρίνη.

Τα στεροειδή, όπως το γλυκοκορτικοειδές πρεδνιζόνη, χρησιμοποιούνται συχνά για τον περιορισμό των εξάρσεων. Οι βιολογικές θεραπείες για τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, ιδιαίτερα οι αναστολείς του TNF, χρησιμοποιούνται συχνά σε ασθενείς με σοβαρή και ανθεκτική νόσο του Crohn ή ελκώδη κολίτιδα.

Η θεραπεία ξεκινά συνήθως με χορήγηση φαρμάκων με υψηλή αντιφλεγμονώδη δράση, όπως η πρεδνιζόνη. Μόλις η φλεγμονή τεθεί υπό έλεγχο, χρησιμοποιείται ένα άλλο φάρμακο για να κρατήσει τη νόσο σε ύφεση, όπως η μεσαλαζίνη. Αν χρειάζεται περεταίρω θεραπεία, μπορεί να γίνει χορήγηση ενός ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου (όπως η αζαθειοπρίνη) με μεσαλαζίνη, ανάλογα με τον ασθενή. Στη ήπια νόσο του Crohn που επηρεάζει τον ειλεό χορηγείται βουδεσονίδη ελεγχόμενης αποδέσμευσης.

Διατροφικές προσεγγίσεις

Οι διατροφικές ανεπάρκειες παίζουν σημαντικό ρόλο στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. Η δυσαπορρόφηση, η διάρροια και η απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό σωλήνα αποτελούν συχνές εκδηλώσεις της νόσου. Οι ανεπάρκειες των Β βιταμινών, των λιποδιαλυτών βιταμινών, των λιπαρών οξέων αλλά και ορισμένων μετάλλων όπως το μαγνήσιο, ο ψευδάργυρος και το σελήνιο είναι συχνό φαινόμενο στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου και συχνά χρειάζεται να χορηγηθούν συμπληρώματα.

Η αναιμία μπορεί να εμφανιστεί τόσο στην ελκώδη κολίτιδα όσο και στη νόσο του Crohn. Λόγω αυξημένων επιπέδων φλεγμονωδών κυτοκινών που οδηγούν σε υπερέκφραση της εψιδίνης, η παρεντερική χορήγηση σιδήρου θεωρείται ιδανική θεραπευτική επιλογή καθώς ξεπερνά το γαστρεντερικό σύστημα, έχει μικρότερη πιθανότητα να προκαλέσει παρενέργειες και επιτρέπει ταχύτερη θεραπεία. Η εψιδίνη έχει επίσης αντιφλεγμονώδη δράση. Από πειράματα σε ποντίκια φαίνεται ότι πολύ χαμηλά επίπεδα σιδήρου μπορούν να περιορίσουν τη σύνθεση της εψιδίνης, επιδεινώνοντας τη φλεγμονή. Η εντερική διατροφή είναι αποτελεσματική στη βελτίωση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης στους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με την ερυθροποιητίνη.

Μικροβίωμα

Σε ορισμένους ασθενείς υπάρχουν στοιχεία μικροβιακής συμβολής στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου και στους ασθενείς αυτούς ενδείκνυεται η αντιβιοτική αγωγή. Η μεταμόσχευση εντερικού μικροβιώματος αποτελεί μία νέα θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου και έχει ξεκινήσει να εφαρμόζεται από το 2010. Ορισμένες πρώιμες έρευνες δείχνουν ότι τα οφέλη είναι συγκρίσιμα με αυτά στην ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα. Σίγουρα πάντως χρειάζεται ακόμα να γίνουν περισσότερες έρευνες.

Νέες προσεγγίσεις

Σήμερα ερευνάται αν η θεραπεία με βλαστοκύτταρα μπορεί να προσφέρει οφέλη στην αντιμετώπιση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου.  Μία πρόσφατη έρευνα έδειξε κάποια καλά σημεία, ωστόσο το κόστος και η δυσκολία ταυτοποίησης περιορίζουν τη χρήση της θεραπείας αυτής στην ευρεία κλινική πράξη.

Πρόγνωση

Αν και οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου περιορίζουν την ποιότητα ζωής του ατόμου μέσω του άλγους, του εμέτου, της διάρροιας και των υπολοίπων συμπτωμάτων που σχετίζονται με αυτές, σπανίως είναι θανατηφόρες. Ο θάνατος από επιπλοκές όπως το τοξικό μεγάκολο και η διάτρηση του εντέρου αλλά και από χειρουργικές επιπλοκές είναι επίσης εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο.

Περίπου το 1/3 των ασθενών με κάποια φλεγμονώδη νόσο του εντέρου παρουσιάζουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό που επιμένουν αντίστοιχα με το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου επί απουσίας αντικειμενικών ευρημάτων δραστηριότητας της νόσου. Παρά τη λήψη μακροχρόνιας αγωγής, οι ασθενείς αυτοί δεν έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής από αυτούς που δεν λαμβάνουν καθόλου θεραπεία και η χρήση βιολογικών παραγόντων δεν είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Η αιτία των συμπτωμάτων αυτών είναι άγνωστη, ωστόσο το εντερικό μικροβίωμα και οι επιδράσεις του στον εγκέφαλο θεωρείται ότι παίζουν βασικό ρόλο.

Οι ασθενείς που πάσχουν από κάποια φλεγμονώδη νόσο του εντέρου έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν καρκίνο του παχέος εντέρου, ωστόσο αυτός ανιχνεύεται πολύ νωρίς λόγω των τακτικών κολονοσκοπήσεων. Το αποτέλεσμα είναι τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών αυτών να είναι σημαντικά υψηλότερα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Νέα στοιχεία δείχουν ότι οι ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και στεφανιαίας νόσου.

Ο στόχος της θεραπείας είναι η νόσος να πέσει σε ύφεση. Στη συνέχεια η φαρμακευτική αγωγή αλλάζει σε ένα ηπιότερο φάρμακο με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Κατά διαστήματα μπορεί να εμφανιστούν εξάρσεις της νόσου με προσωρινή επιδείνωση των συμπτωμάτων. Ανάλογα με την περίσταση μπορεί να χρειαστεί εκ νέου χορήγηση θεραπείας. Οι εξάρσεις μπορεί να απέχουν μεταξύ τους εβδομάδες ή ακόμα και χρόνια.