Το πρώτο βήμα προκειμένου να προκληθεί βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι ο αποικισμός του ρινοστοματοφάρυγγα. Η ακεραιότητα του βλεννογόνου του στόματος είναι καθοριστική στην άμυνα του οργανισμού, γι’ αυτό και οι ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού λόγω της μειώσης των κυττάρων του κροσσωτού επιθηλίου, καθιστούν τον οργανισμό πιο ευάλωτο και συχνά προηγούνται της βακτηριακής μηνιγγίτιδας.
Ιδιαίτερα σημαντική θέση στην παθογένεση της μηνιγγίτιδας έχει η φλεγμονώδης αντίδραση την οποία προκαλούν τα βακτηρίδια, που έχει ως αποτέλεσμα η νευρολογική βλάβη να εξελίσσεται και μετά την αποστείρωση του ΕΝΥ με τη χορήγηση αντιβιοτικών.
Η ΟΒΜ ανήκει στην κατηγορία της επείγουσας ιατρικής και απαιτείται ταχεία διάγνωση της νόσου και άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση. Αναλόγως της προελεύσεως της νόσου διακρίνεται στη μηνιγγίτιδα από την κοινότητα και στη νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα η οποία κατά κανόνα είναι αποτέλεσμα άλλων υποκείμενων νοσημάτων πχ. νευροχειρουργικών επεμβάσεων, κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων.
Η ΟΒΜ είναι η συχνότερη μικροβιακή ενδοκρανιακή λοίμωξη, με ετήσια επίπτωση 5-10 περιπτώσεις ανά 100 000 κατοίκους.
Στους υπεύθυνους λοιμογόνους παράγοντες περιλαμβάνονται o πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae), o μηνιγγιτιδόκοκκος (Neisseria meningitides), o αιμόφιλος ινφλουένζας τύπου b (Haemophilus influenza), η λιστέρια και λιγότερο συχνά ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Β και Gram (-) μικρόβια.
Η επιδημιολογία της νόσου μεταβλήθηκε τα τελευταία χρόνια στο δυτικό κόσμο μετά την ευρεία εφαρμογή του εμβολίου κατά του αιμόφιλου ινφλουέντζας και του συζευγμένου εμβολίου κατά του πνευμονιόκοκκου.
Έτσι, σήμερα πλέον το συχνότερο αίτιο σε όλες τις ηλικίες >2 ετών είναι ο πνευμονιόκοκκος (50-70%). Ακολουθούν σε συχνότητα:
α) Άτομα <50 ετών: μηνιγγιτιδόκοκκος (~20%), αιμόφιλος ινφλουένζας (~10%),
β) Άτομα >50 ετών: λιστέρια (~20%) και τα υπόλοιπα σπανιότερα.
Άλλα υπεύθυνα βακτηρίδια είναι διάφορα εντεροβακτηριακά (πρωτέας, ψευδομονάδα, κλεμπσιέλλα) που προκαλούν, κατά κανόνα, νοσοκομειακές λοιμώξεις και συνδέονται με οσφυονωτιαία παρακέντηση και νευροχειρουργικές επεμβάσεις και ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, που συνδέεται με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.
Κλινική εικόνα
Η ΟΒΜ μπορεί να είναι κεραυνοβόλος, με ταχύτατη εξέλιξη μέσα σε λίγες ώρες, ή υποξεία με προοδευτική επιδείνωση σε διάστημα μερικών ημερών.
Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις συνθέτουν την κλασσική κλινική τριάδα της μηνιγγίτιδας:
- Πυρετός
- Ισχυρή κεφαλαλγία
- Δυσκαμψία αυχένος
Συχνά συνοδεύουν τη νόσο διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, φωτοφοβία, έμετος και ραχιαλγία. Οι επιληπτικές κρίσεις είναι συχνότερες στα παιδιά (20-30%) και λιγότερο στους ενήλικες (10%). Κατά κανόνα είναι εστιακές ή αρχικώς εστιακές και δευτερογενώς γενικευμένες.
Συχνά ανευρίσκονται τα σημεία Brudzinski (κατά την κάμψη της κεφαλής παρατηρείται κάμψη του μηρού προς την κοιλία και της κνήμης προς το μηρό) και Kernig (αδυναμία παθητικής έκτασης της κνήμης όταν ο μηρός έχει καμφθεί προς την κοιλία), τα οποία είναι μεν ενδεικτικά μηνιγγίτιδας αλλά η απουσία τους δεν αποκλειεί τη νόσο. Άλλες εστιακές νευρολογικές εκδηλώσεις όπως πάρεση εγκεφαλικών συζυγιών, ημιπάρεση, αταξία, απώλεια ακοής δυνατόν να είναι παροδικές και παρατηρούνται στο 30% του συνόλου των περιπτώσεων.
Είναι δυνατόν να προσεγγισθεί κλινικά με αρκετά μεγάλη ακρίβεια η ειδική διάγνωση, όταν συνυπάρχουν ορισμένες άλλες καταστάσεις ή εκδηλώσεις, χαρακτηριστικές ορισμένων παθογόνων αιτίων, οι οποίες πρέπει να αναζητούνται κατά την κλινική εξέταση:
- Η υποψία μηνιγγιτιδόκοκκου ενισχύεται όταν υπάρχει επιδημία μηνιγγίτιδας, όταν η πορεία της νόσου είναι ταχύτατη, όταν προηγείται πετεχειώδες ή πορφυρικό εξάνθημα ή συνυπάρχει κυκλοφορικό shock λόγω οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας (σύνδρομο Waterhouse – Friedrichsen) και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.
- Η πιθανότητα μηνιγγίτιδας από πνευμονιόκοκκο αυξάνει επί παρουσίας ωτίτιδας, παραρινοκολπίτιδας ή λοίμωξης των καρδιακών βαλβίδων. Επίσης είναι αυξημένη σε χρόνιους αλκοολικούς, πάσχοντες από δρεπανοκυτταρική αναιμία, σπληνεκτομηθέντες, καθώς και σε άτομα με κάταγμα της βάσης του κρανίου.
- Η σταφυλοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι συχνά επακόλουθο ανοικτών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων ή νευροχειρουργικών επεμβάσεων (π.χ. τοποθέτηση βαλβίδας παροχέτευσης).
- Οι κακοήθειες, ο αλκοολισμός, οι νόσοι του κολλαγόνου και η ανοσοκαταστολή ευνοούν την ανάπτυξη μηνιγγίτιδας από εντεροβακτηριακά, λιστέρια και ψευδομονάδα.
Παρακλινική διερεύνηση- Θεραπεία
Όλες οι κατευθυντήριες οδηγίες συμφωνούν στην πρώιμη έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας αμέσως μόλις η ΟΒΜ αποδειχθεί ή γίνει η πιθανότερη διάγνωση.
‘Έτσι, όταν τεθεί η κλινική υποψία ΟΒΜ πρέπει άμεσα:
- να λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος
- να διενεργείται οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) για εξέταση του ΕΝΥ
- να αρχίσει εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή (Πίνακας 2)
Αν η ΟΝΠ καθυστερήσει >30 λεπτά λόγω παρουσίας αντενδείξεων για τη διενέργειά της ή γιατί υπάρχει απόλυτη ένδειξη να προηγηθεί αξονική τομογραφία εγκεφάλου πρέπει αμέσως μετά τη λήψη καλλιεργειών αίματος να χορηγείται η πρώτη δόση αντιβιοτικών.
Οι βασικές αρχές της αιτιολογικής θεραπευτικής αγωγής είναι:
- Μηνιγγίτιδα από Streptococcus pneumoniae Εξαιτίας της ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών πνευμονιοκόκκου τα τελευταία χρόνια συνιστάται έναρξη θεραπείας με συνδυασμό κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς (κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη) και βανκομυκίνης. Διάρκεια θεραπείας 10-14 ημέρες.
- Μηνιγγίτιδα από Neisseria meningitidis Φάρμακο εκλογής παραμένει η κρυσταλλική πενικιλίνη G ή η αμπικιλλίνη. Συνιστάται όμως έναρξη εμπειρικής θεραπείας με κεφαλοσπορίνη γ’ γενιάς λόγω της ύπαρξης στελεχών με ενδιάμεση αντοχή στην πενικιλίνη. Διάρκεια θεραπείας 7 ημέρες.
- Μηνιγγίτιδα από Haemophilus influenza Φάρμακο εκλογής είναι οι κεφαλοσπορίνες γ’ γενιάς. Διάρκεια θεραπείας 7 ημέρες.
Διευκρινίζεται ότι η κεφταζιδίμη δεν πρέπει να χορηγείται διότι στερείται αντιπνευμονιοκοκκικής δράσεως. Ενδείκνυται μόνο στη μηνιγγίτιδα από ψευδομονάδα.
Για την κάλυψη από προσβολή της λιστέριας στις ευαίσθητες ομάδες (νεογνά, ηλικιωμένοι, ανοσοκατασταλμένοι) προστίθεται αμπικιλλίνη.
Επικουρική θεραπεία
Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι η φλεγμονώδης αντίδραση του υπαραχνοειδούς χώρου στην ΟΒΜ είναι σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας της νοσηρότητας και θνησιμότητας. Οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες ευθύνονται για τις συχνές επιπλοκές της ΟΒΜ όπως το εγκεφαλικό οίδημα, η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, η αγγειίτιδα και η επακόλουθη νευρωνική βλάβη. Η διαπίστωση αυτή οδήγησε στη χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε ασθενείς με ΟΒΜ.
Καλά σχεδιασμένες μελέτες συνηγορούν υπέρ της χορήγησης δεξαμεθαζόνης σε δόση 10mg/6ωρο, για 4 ημέρες. Η χορήγηση της έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα επωφελής μόνο στη μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο, μειώνοντας τη θνητότητα και τις επιπλοκές της νόσου. Πρέπει να χορηγείται λίγο πριν ή μαζί με την πρώτη δόση της αντιβίωσης. Χορήγηση μετά την έναρξη των αντιβιοτικών απαγορεύεται. Υπάρχουν επιφυλάξεις όταν συγχορηγείται βανκομυκίνη, επειδή μπορεί να ελαττώσει την είσοδό της στο ΕΝΥ. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται η προσθήκη ριφαμπικίνης στο θεραπευτικό σχήμα.
Η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση πρέπει ν’ αντιμετωπίζεται με ανύψωση της κεφαλής του ασθενούς κατά 30-45 μοίρες, με υπεραερισμό και μαννιτόλη.
Πρόληψη – Προφύλαξη
Η προφύλαξη έναντι της οξείας βακτηριακής μηνιγγίτδας περιλαμβάνει:
- τον εμβολιασμό. Πλέον είναι διαθέσιµο το πρώτο τετραδύναµο συζευγµένο εµβόλιο για τον µηνιγγιτιδόκοκκο, το οποίο ενδείκνυται για την ενεργή ανοσοποίηση εφήβων (ηλικίας άνω των 11 ετών) και ενηλίκων που διατρέχουν κίνδυνο έκθεσης στο Neisseria meningitidis οροοµάδες A, C, W-135, και Y καθώς και ένα εμβόλιο που προστατεύει από την μηνιγγίτιδα οροομάδας Β.
- την αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη. Οι ερχόμενοι σε στενή επαφή με ασθενή πάσχοντα από μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα (συγγενείς, επισκέπτες, συμμαθητές, νοσηλευτικό προσωπικό) πρέπει να λάβουν προφυλακτική αγωγή με ριφαμπικίνη 600mg/12ωρο επί 2 ημέρες ή εφάπαξ δόση σιπροφλοξασίνης 500mg. Ριφαμπικίνη δε χορηγείται σε εγκύους. Μπορεί όμως να χορηγηθεί ενδομυϊκά μια δόση κεφτριαξόνης των 250mg. Δεν ενδείκνυται χορήγηση χημειοπροφύλαξης σε άλλους παθογόνους μικροοργανισμούς.
Πρόγνωση
Ως προς το παθογόνο αίτιο η μεγαλύτερη θνητότητα παρατηρείται στη μηνιγγίτιδα από L. Monocytogenes η οποία ποικίλλει αναλόγως της μελέτης από 22% εως 30% ακολουθεί η πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα με θνητότητα 22% και ακολουθεί η μηνιγγιτιδοκοκκική με 9-12%. Κακά προγνωστικά στοιχεία είναι:
- Η υπόταση (συστολική πίεση < 90 mmHg)
- Η διαταραχή του επιπέδου της συνείδησης
- Η πρώιμη εισβολή επιληπτικών κρίσεων
- Η ενδοκράνια υπέρταση
- Ηλικία μικρότερη του 1 έτους και μεγαλύτερη των 50 ετών
- Η καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας
Σημαντικές υπολειμματικές βλάβες, όπως διαταραχές των νοητικών λειτουργιών, της ακοής, της ισορροπίας, της βάδισης ή επιληπτικές κρίσεις παρατηρούνται στο 25% περίπου των ασθενών που επιβιώνουν.