Αρχική Ενημέρωση Εσωτερική Παθολογία Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός: Πότε Πρέπει να Χορηγείται Θεραπεία;

Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός: Πότε Πρέπει να Χορηγείται Θεραπεία;

0

Η κλινική σημασία και η ανάγκη χορήγησης θεραπείας στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό είναι ένα θέμα αντιπαραθέσεων σήμερα. Οι έρευνες έχουν καταλήξει σε αντικρουόμενα αποτελέσματα και, παρά το γεγονός ότι έδειξαν πως η νόσος σχετίζεται με διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες, χρειάζεται να γίνουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες για να διερευνηθούν οι κλινικές επιδράσεις της στις διάφορες ηλικιακές ομάδες, καθώς και τα οφέλη της θεραπείας με λεβοθυροξίνη.

Σήμερα, η καλύτερη προσέγγιση είναι να βασίζεται η θεραπεία στο βαθμό αύξησης της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) και την παρουσία των θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων και των σχετιζόμενων συνοσηροτήτων.

Υψηλή TSH, Φυσιολογικά Επίπεδα Ελεύθερης T4

Ο υποκλινικός θυρεοειδισμός ορίζεται ως ανεβασμένη TSH με φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης (T4).

Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-θυρεοειδούς είναι ενα ισορροπημένο ομοιοστατικό σύστημα. Τα επίπεδα της TSH συνδέονται αντίστροφα με τα επίπεδα της T4, έτσι ώστε μικρές μειώσεις στα επίπεδα των τελευταίων να οδηγούν σε μεγάλη αύξηση στα επίπεδα της TSH.

Η έκκριση της TSH είναι παλμική και παρουσιάζει κιρκαδικό ρυθμό. Τα επίπεδα της TSH είναι 50% υψηλότερα τη νύχτα και νωρίς το πρωί σε σχέση με τις υπόλοιπες ώρες της ημέρας. Επομένως οι συνεχείς μετρήσεις στον ίδιο ασθενή μπορεί να παρουσιάζουν διακυμάνσεις.

Ποιο είναι το Ανώτατο Φυσιολογικό Όριο της TSH;

Το ανώτατο φυσιολογικό όριο της TSH είναι 4-5 mIU/L ανάλογα με το εργαστήριο και τον πληθυσμό, ωστόσο αρκετοί επιστήμονες πιστεύουν ότι πρέπει να είναι χαμηλότερο.

Η κατανομή των επιπέδων της TSH στον υγιή γενικό πληθυσμό δεν ομοιάζει μία τυπική καμπύλη Gauss, αλλά παρουσιάζει μία «ουρά» στο άνω άκρο, γεγονός που συνηγορεί υπέρ ενός χαμηλότερου ανωτάτου ορίου. Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι κάποια από τα άτομα με υψηλές τιμές της TSH εντός των φυσιολογικών ορίων έχουν ουσιαστικά αδιάγνωστο υποθυρεοειδισμό και το ανώτατο όριο θα ήταν 2.5 mIU/L αν αυτά τα άτομα είχαν εξαιρεθεί. Επίσης, τα επίπεδα της TSH πάνω από 2.5 mIU/L έχουν σχετιστεί με αυξημένη συχνότητα αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων και υψηλότερο κίνδυνο κλινικού υποθυρεοειδισμού.

Η μείωση του ανώτατου φυσιολογικού ορίου σε 2.5 mIU/L, θα τετραπλασίαζε τον αριθμό των ασθενών με διάγνωση υποκλινικού υποθυρεοειδισμού. Επομένως, η αλλαγή αυτή θα οδηγούσε σε δυνητικά αχρείαστες θεραπείες και ανεπιθύμητες ενέργειες από αυτές.

Ένα άλλο επιχείρημα κατά της μείωσης του ανωτάτου ορίου για τη φυσιολογική TSH είναι ότι, με την ηλικία, τα επίπεδα της TSH αυξάνονται. Η έρευνα NHANES III παρατήρησε ότι η μέση TSH για τα άτομα ηλικίας 20-29 ετών ήταν 3.56 mIU/L, ενώ για τους ηλικιωμένους άνω των 80 ετών ήταν 7.49 mIU/L.

Αρκετοί υποστηρίζουν ότι το ανώτατο φυσιολογικό όριο της TSH πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την ηλικία, τη φυλή, το φύλο και την πρόσληψη ιωδίου. Τα όρια της TSH που χρησιμοποιούνται σήμερα δεν έχουν προσαρμοστεί για τους παράγοντες, ούτε υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν ότι πρέπει να υπάρχει διαφορετικό εύρος για την κάθε ηλικία, αν και συνίσταται να χρησιμοποιούνται υψηλότερα όρια για τη χορήγηση θεραπείας στους ηλικιωμένους ασθενείς. Ενδιαφέρον έχει η παρατήρηση ότι οι υψηλότερες τιμές της TSH στους ηλικιωμένους έχουν σχετιστεί με χαμηλότερη θνησιμότητα σε ορισμένες έρευνες.

Οι συγγραφείς των μελετών NHANES III και Hanford Thyroid Disease study πρότειναν να μειωθεί το ανώτατο όριο σε 4.1 mIU/L για τους ασθενείς με αρνητικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα και φυσιολογικό υπερηχογράφημα θυρεοειδούς.

Ο Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός είναι Κοινός

Σε διάφορες έρευνες, η συχνότητα του υποκλινικού θυρεοειδισμού κυμαίνεται από 4% μέχρι 20%. Η συχνότητα είναι υψηλότερη στις γυναίκες και αυξάνεται με την ηλικία. Παρουσιάζεται επίσης συχνότερα σε περιοχές όπου γίνεται αυξημένη κατανάλωση ιωδίου. Η κληρονομικότητα παίζει επίσης ρόλο, καθώς ο υποκλινικός θυρεοειδισμός είναι συχνότερος στους λευκούς.

Μία δυσκολία στην εκτίμηση της συχνότητας είναι η διαφωνία σχετικά με το όριο της TSH, το οποίο διαφέρει από τον γενικό πληθυσμό σε ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες όπως οι έφηβοι, οι ηλικιωμένοι και οι έγκυες.

Διάφορα Αίτια

Το συχνότερο αίτιο του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού, το οποίο ενοχοποιείται για το 60%-80% των περιστατικών, είναι η θυρεοειδίτιδα Hashimoto ή αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, στην οποία παρουσιάζονται αντισώματα κατά της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης.

Άλλα αίτια περιλαμβάνουν την ελλιπή θεραπεία του υποθυρεοειδισμού εξ’αιτίας άλλων λόγων όπως η θυρεοειδεκτομή, η θεραπεία ραδιενεργού ιωδίου, η ακτινοβολία, η διηθητικές νόσοι (όπως η αμυλοείδωση, η σαρκοείδωση και η αιμοχρωμάτωση) ή ορισμένα φάρμακα (όπως το σκιαγραφικό με ιώδιο, η αμιωδαρόνη, το λίθιο και οι αναστολείς τυροσινικής κινάσης).

Εϊναι επίσης σημαντικό να αποκλειστούν άλλα αίτια όπως οι ψευδώς θετικές αυξήσεις λόγω ουσιών που παρεμβαίνουν με τα επίπεδα της TSH (πχ ρευματοειδής παράγοντας, βιοτίνη, μακρο-TSH), αναστρέψιμα αίτια όπως η υποξεία, ανώδυνη ή θυρεοειδίτιδα της κύησης, ο κεντρικός υπο- ή υπερθυρεοειδισμός και αντίσταση στις θυρεοειδείς ορμόνες.

Ο Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός Μπορεί να Υποχωρήσει ή να Επιδεινωθεί

Ο όρος «υποκλινικός» συνιστά ότι η νόσος είναι ακόμα σε πρώιμο στάδιο, με τις αλλαγές στην TSH να είναι ήδη εμφανείς, αλλά να μην έχουν παρουσιαστεί ακόμα μειώσεις στα επίπεδα των θυρεοειδών ορμονών. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός μπορεί να εξελιχθεί τελικά σε υποθυρεοειδισμό, ωστόσο έχει αναφερθεί ότι στους ασθενείς με επίπεδα TSH 4-6 mIU/L, η νόσος υποχωρεί εντελώς μέσα σε 2 χρόνια. Ο βαθμός της εξέλιξης σε υποθυρεοειδισμό εκτιμάται ότι είναι 33-35% σε ένα διάστημα 10-20 ετών.

Ο κίνδυνος μετάβασης σε κλινική νόσο είναι υψηλότερος σε ασθενείς με αντισώματα θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και αναφέρεται ότι είναι 4.3% ανά έτος, ενώ ο αντίστοιχος κίνδυνος γι’αυτούς που δεν φέρουν το αντίσωμα είναι 2.6%. Σε μία έρευνα, ο κίνδυνος προόδου σε υποθυρεοειδισμό για τους ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό αυξήθηκε από 1% σε 4% με το διπλασιασμό της TSH. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν το γυναικείο φύλο, την ηλικία, τη βρογχοκήλη, την ακτινοβολία στο λαιμό ή την έκθεση σε ραδιενεργό ιώδιο και την αυξημένη πρόσληψη ιωδίου.

Οι Οδηγίες Ελέγχου Διαφέρουν

Οι οδηγίες σχετικά με τον έλεγχο των παθήσεων του θυρεοειδούς στο γενικό πληθυσμό παρουσιάζουν διαφοροποίηση. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στην έλλειψη μεγάλων τυχαιοποιημένων ελεγχομένων μελετών που να δείχνουν ότι υπάρχουν θεραπευτικά οφέλη σε υγιή άτομα με ελαφρώς ανεβασμένα επίπεδα της TSH.

Διάφορες επιστημονικές κοινότητες έχουν υιοθετήσει διαφορετικά κριτήρια για τη διάγνωση σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο θυρεοειδικής νόσου. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν το οικογενειακό ιστορικό παθήσεων του θυρεοειδούς, την ακτινοβολία του λαιμού, τη μερική θυρεοειδεκτομή, τη δυσλιπιδαιμία, την κολπική μαρμαρυγή, την ανεξήγητη απώλεια βάρους, την υπερπρολακτιναιμία, τις αυτοάνοσες νόσους και τη χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν τη λειτουργία του θυρεοειδούς.

Το US Preventive Services Task Force δεν βρήκε επαρκή δεδομένα για τα οφέλη και τους κινδύνους από τον έλεγχο του θυρεοειδούς το 2014.

Το American Thyroid Association (ATA) συνιστά ο έλεγχος στους ενήλικες να ξεκινά από την ηλικία των 35 και να επαναλαμβάνεται κάθε 5 χρόνια σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν σημεία υποθυρεοειδισμού ή συχνότερα σε αυτούς που παρουσιάζουν.

Το American Association of Clinical Endocrinologists συνιστά να γίνεται έλεγχος στις γυναίκες και τους ηλικιωμένους ασθενείς. Οι οδηγίες του, όπως και οι οδηγίες του ATA, συνιστούν να γίνεται επίσης έλεγχος σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για παθήσεις του θυρεοειδούς λόγω παραγόντων κινδύνου όπως το ιστορικό αυτοάνοσων νόσων, η ακτινοβολία στο λαιμό ή φάρμακα που επηρεάζουν τη λειτουργία του θυρεοειδούς.

Το American Academy of Family Physicians συνιστά ο έλεγχος να ξεκινά μετά την ηλικία των 60.

Το American College of Physicians συνιστά να γίνεται έλεγχος στους ασθενείς άνω των 50 ετών που παρουσιάζουν συμπτώματα.

Αν και δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να δείχνουν ότι πρέπει να γίνεται έλεγχος σε όλους τους ενήλικες, η επιθετική διάγνωση και θεραπεία σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο παθήσεων του θυρεοειδούς μπορεί να μειώσει τους κινδύνους που σχετίζονται με τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, σύμφωνα με ορισμένους επιστήμονες.

Κλινική Εικόνα

Περίπου το 70% των ασθενών με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό δεν παρουσιάζουν συμπτώματα.

Το συχνότερο σύμπτωμα σε ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και επίπεδα TSH κάτω από 10 mIU/L σε μία έρευνα ήταν το αίσθημα κόπωσης, ωστόσο άλλες έρευνες δεν κατάφεραν να καταλήξουν στο ίδιο αποτέλεσμα.

Άλλα συμπτώματα που παρατηρούνται συχνά είναι η ξηροδερμία, η επιβράδυνση των γνωστικότητας, η έκπτωση της μνήμης, η μυϊκή αδυναμία, η μειωμένη ανοχή στο κρύο, η δυσκοιλιότητα και το βράγχος φωνής.

Τα δεδομένα υπέρ της χορήγησης λεβοθυροξίνης για τη βελτίωση των συμπτωμάτων στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό παρουσιάζουν επίσης ποικιλομορφία, με ορισμένες έρευνες να παρατηρούν βελτίωση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με ένα placebo, ενώ άλλες να μην παρατηρούν κανένα όφελος.

Σε μία έρευνα, η μέση τιμή της TSH στους ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα δεν βελτιώθηκαν με τη θεραπεία ήταν 4.6 mIU/L. Μία εξήγηση για την αναποτελεσματικότητα της θεραπείας στην ομάδα αυτή των ασθενών ήταν ότι οι τιμές της TSH ήταν στο εύρος φυσιολογικές-υψηλές. Επίσης, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η βελτίωση. Αν και μπορούμε μάλλον να συμπεράνουμε ότι η θεραπεία με λεβοθυροξίνη έχει περιορισμένα οφέλη στην ομάδα αυτή των ασθενών, είναι σημαντικό να λάβουμε επίσης υπόψη μας τα δεδομένα που δείχνουν ότι ο υποκλινικός θυρεοειδισμός που δεν αντιμετωπίζεται μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Αρνητικές Επιδράσεις του Υποκλινικού Υποθυρεοειδισμού, Επιδράσεις της Θεραπείας

Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός έχει σχετιστεί με αρνητικές επιδράσεις στο μεταβολισμό, το καρδιαγγειακό σύστημα, το νευρομυϊκό σύστημα και τη γνωστικότητα. Φαίνεται ωστόσο ότι επηρεάζει ελάχιστα την ποιότητα ζωής. Οι έρευνες σχετικά με τη θεραπεία λεβοθυροξίνης στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό έχουν καταλήξει σε αντικρουόμενα αποτελέσματα. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός επηρεάζει πολλά οργανικά συστήματα και η λεβοθυροξίνη μπορεί να έχει κάποιο ρόλο.

Εξατομικευμένη Διαχείριση και Λήψη Αποφάσεων

Η διαχείριση του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού πρέπει να είναι εξατομικευμένη ανάλογα με το βαθμό δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, τις συνοσητότητες, τους παράγοντες κινδύνου και την προτίμηση του ασθενούς. Είναι σημαντικό οι αποφάσεις για τη θεραπεία να λαμβάνονται μαζί με τον ασθενή, σταθμίζοντας τα οφέλη και τους κινδύνους και λαμβάνοντας υπόψη τους στόχους του ασθενούς.

Υπάρχουν ορισμένα δεδομένα που υποστηρίζουν τη θεραπεία με λεβοθυροξίνη σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό (TSH > 10 mIU/L) ή σε ασθενείς με TSH 5-10 mIU/L και συμπτώματα υπερλιπιδαιμίας, καθώς και σε νεότερους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την κλινική εκτίμηση και την απόφαση χορήγησης θεραπείας με λεβοθυροξίνη στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό είναι η προοδευτική αύξηση της TSH, η βρογχοκήλη, τα θετικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα, η εγκυμοσύνη, η υπογονιμότητα, η παιδική ή εφηβική ηλικία, η δυσλιπιδαιμία, η καρδιαγγειακή νόσος ή οι παράγοντες κινδύνου γι’αυτή, η κατάθλιψη, η διπολική διαταραχή και η προτίμηση του ασθενούς.

Οι κίνδυνοι της θεραπείας πρέπει πάνοτε να λαμβάνονται υπόψη και να εξηγούνται στον ασθενή. Η λεβοθυροξίνη έχει μικρό θεραπευτικό εύρος και ημίσεια ζωή 7 ημέρες, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει λάθη στο δοσολογία και παρατεταμένη διάρκεια δράσης.

Η συμμόρφωση με τη θεραπεία μπορεί να αποτελεί επίσης πρόκληση. Το φάρμακο πρέπει να λαμβάνεται με άδειο στομάχι και αρκετά συμπληρώματα παρεμβαίνουν στην απορρόφησή του. Επιπλέον, το κόστος των φαρμάκων, ο τακτικός έλεγχος των βιοχημικών και η ανάγκη τιτλοποίησης μπορεί να αυξήσουν το οικονομικό κόστος.

Για να επιλεχθεί η κατάλληλη δόση, πρέπει να εξετάζεται ο βαθμός του υποθυρεοειδισμού, τα επίπεδα αύξησης της TSH και το βάρος του ασθενούς.

Σε Υψηλά-Φυσιολογικά Επίπεδα της TSH

Ένα μεγάλο εύρος του πληθυσμού έχει TSH μέσα στο εύρος 3-5 mIU/L και τα επίπεδα αυτά δεν σχετίζονται με κλινικώς σημαντικές εκδηλώσεις. Για το λόγο αυτό, η θεραπεία με λεβοθυροξίνη δεν προσφέρει οφέλη στους ασθενείς με TSH μέσα σε αυτό το εύρος.

Μία έρευνα από τον Pollock και τους συνεργάτες του διαπίστωσε ότι σε ασθενείς με συμπτώματα ενδεικτικά υποθυρεοειδισμού και τιμές TSH στο άνω άκρο του φυσιολογικού εύρους, δεν παρατηρήθηκαν οφέλη στη γνωστικότητα ή στην ψυχική υγεία μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας με λεβοθυροξίνη.

Ωστόσο, λόγω ανησυχίας για αρνητικές επιδράσεις στη μητέρα ή το έμβρυο, πρέπει να χορηγείται θεραπεία με λεβοθυροξίνη σε έγκυες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και επίπεδα TSH πάνω από 2.5 mIU/L, ιδιαίτερα αν έχουν αντισώματα θυρεοειδικής υπεροξειδάσης. Λεβοθυροξίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε εγκύους με αρνητική εξέταση αντισωμάτων θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και TSH μέσα στο φυσιολογικό εύρος για την εγκυμοσύνη (κάτω από 4 mIU/L).

Σε Ελαφρώς Αυξημένα Επίπεδα της TSH

Τα δεδομένα που υποστηρίζουν τη θεραπεία με λεβοθυροξίνη στους ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και επίπεδα TSH κάτω από 10 mIU/L δεν είναι σαφή, επομένως η απόφαση για τη χορήγηση θεραπείας πρέπει να βασίζεται στην κρίση του γιατρού. Οι  έρευνες που εξέτασαν τα οφέλη της θεραπείας του κλινικού υποθυρεοειδισμού ως προς τα καρδιακά, νευρομυϊκά, γνωστικά και νευροψυχιατρικά συμπτώματα είχαν περιλάβει ασθενείς με διαφορετικά επίπεδα της TSH και δεν είχαν διαχωρίσει τους ασθενείς με βάση αυτά.

Ο κίνδυνος μετάβασης του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού σε υποθυρεοειδισμό σε ασθενείς με TSH πάνω από 8 mIU/L είναι υψηλός και στο 70% των ασθενών, τα επίπεδα της TSH ξεπερνούν το 10 μέσα σε 4 χρόνια. Η έναρξη της θεραπείας πρέπει να εξετάζεται αν τα επίπεδα της TSH είναι πάνω από 7 ή 8 mIU/L.

Σε επίπεδα της TSH πάνω από 10 mIU/L

Τα σημαντικότερα δεδομένα για τη χορήγηση θεραπείας στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό αφορούν ασθενείς με επίπεδα TSH πάνω από 10 mIU/L. Η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς σε αυτά τα επίπεδα της TSH σχετίζεται με καρδιομεταβολικά, νευρομυϊκά, γνωστικά ή ψυχικά συμπτώματα και παρουσιάζει βελτίωση με τη θεραπεία λεβοθυροξίνης.

Βιβλιογραφία: Cleveland Clinic Journal of Medicine

Φωτογραφία: Andy Melton (CC BY-SA 2.0) 

Exit mobile version