Τα τελευταία χρόνια, η διαχείριση της νόσου Crohn (και γενικότερα της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου) γίνεται όλο και πιο πολύπλοκη. Η εισαγωγή νέων φαρμάκων και βιολογικές παρεμβάσεων δίνει νέες επιλογές στον γιατρό.
Το American College of Gastroenterology (ACG) με επικεφαλής τον Δρ Γκάρι Λιχτενστάιν και 4 ακόμα ειδικούς για τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, δημοσίευσε προσφάτως ένα έντυπο το οποίο αφορά τη διαχείριση της νόσου. Το έντυπο έχει τίτλο «ACG Clinical Guide: Management of Crohn’s Disease in Adults» και περιλαμβάνει 60 οδηγίες βασισμένες σε στοιχεία και 53 ακόμα συμπεράσματα. Παρακάτω αναφέρονται, ταξινομημένες σε 5 κατηγορίες, οι σημαντικότερες από τις παραπάνω παρατηρήσεις.
Περιεχόμενα:
Χρωμοενδοσκόπηση
Η εξέταση αυτή εμφανίζεται τελευταία όλο και συχνότερα στη βιβλιογραφία.
Η οδηγία είναι ότι η χρωμοενδοσκόπηση δεν χρειάζεται να γίνεται τυπικά στους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Σε περίπτωση που ο γιατρός κρίνει ότι αυτή είναι απαραίτητη, αυτή μπορεί να γίνει πολύ εύκολα. Αν δε ο γιατρός έχει ιδιαίτερη εξοικείωση με την εξέταση, είναι δυνατό να αποφευχθούν οι τυχαίες βιοψίες (κάθε 10εκ.) και να γίνουν μόνο στοχευμένες στα σημεία που έχουν ανιχνευθεί ανωμαλίες από τη χρωμοενδοσκόπηση.
Η χρωμοενδοσκόπηση δεν είναι απαραίτητη για όλους τους ασθενείς, ωστόσο συνίσταται για αυτούς με αυξημένο κίνδυνο, όπως για παράδειγμα αυτοί με ιστορικό δυσπλασίας ή με πρωτοπαθή σκληρωσική χολαγγειίτιδα. Επομένως, σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του παχέος εντέρου η εξέταση πρέπει να γίνεται.
Η χρήση των απεικονίσεων στενής ζώνης δεν συνίσταται ως εναλλακτική της χρωμοενδοσκόπησης, καθώς έχει αποδειχτεί ότι δεν είναι εξίσου αποτελεσματική.
Πρόκληση Ύφεσης
Η δεύτερη κατηγορία εστιάζει στην πρόκληση ύφεσης (μέσω θεραπείας).
Αρχικά, τα στοιχεία για τα 5-αμινοσαλικυλικά (5-ASA) στην ήπια έως μέτρια νόσο είναι πολύ φτωχά. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν ότι τα 5-ASA, και ιδιαίτερα η μεσαλαμίνη, είναι αποτελεσματικά στην πρόκληση ύφεσης.
Το ίδιο περίπου ισχύει και για τα αντιβιοτικά, για τα οποία δεν έχει καθοριστεί κάποιος σαφής ρόλος.
Κάτι αντίστοιχο ισχύει και για τα ανοσοκατασταλτικά. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι η 6-μερκαπτοπουρίνη ή η αζαθειοπρίνη έχει καλύτερα αποτελέσματα από ένα placebo σε βραχεία ή μέτρια διάρκεια χορήγησης. Η επιτροπή αναγνώρισε ωστόσο ότι τα φάρμακα αυτά έχουν χρησιμότητα στη σταδιακή μείωση ή διακοπή των στεροειδών με σκοπό την πρόκληση της ύφεσης.
Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να προσφέρουν οφέλη στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, ωστόσο η δράση τους στη βλεννώδη νόσο είναι απρόβλεπτη. Ακόμα και για περιπτώσεις ήπιας ή σοβαρής νόσου, δεν φαίνεται να μπορούν να προκαλέσουν ύφεση.
Biosimilars (Ουσιωδώς Αντίστοιχα)
Η τρίτη κατηγορία εστιάζει στα biosimilars. Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο και φαίνεται ότι είναι εξίσου αποτελεσματικά και δεν υπολείπονται των αρχικών φαρμάκων. Έχουν χρησιμότητα στην πρόκληση και διατήρηση της ύφεσης σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγούμενη αγωγή. Μία υπόθεση που υποστηρίζει ότι τα biosimilars αυξάνουν τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος όταν χορηγούνται μετά από το κύριο φάρμακο, δεν επιβεβαιώνεται από τις διάφορες έρευνες. Σύμφωνα με τις παρούσες οδηγίες, συνίσταται η αντικατάσταση των συμβατικών φαρμάκων με biosimilars για την πρόκληση και διατήρηση της ύφεσης στους ασθενείς που παίρνουν τα πρώτα.
Διατήρηση της ύφεσης
Η τέταρτη κατηγορία αφορά τη διατήρηση της ύφεσης εφόσον έχει επιτευχθεί η θεραπεία του βλεννογόνου.
Τα 5-ASA και πάλι δεν έχουν καμία χρησιμότητα για το συγκεκριμένο σκοπό. Τα στεροειδή, με τη σειρά τους, δεν χρησιμοποιούνται για μακροπρόθεσμη θεραπεία και τα αποτελέσματά τους ποικίλλουν στη βραχυπρόθεσμη πρόκληση ύφεσης.
Η βουδεσονίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ειλεΐτιδα, ωστόσο η διάρκεια χορήγησης δεν πρέπει να ξεπερνά τους 4 μήνες, καθώς σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να εμφανιστεί επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Δεν θεωρείται ασφαλές φάρμακο μακροπρόθεσμα.
Οι βιολογικοί παράγοντες, όπως η ναταλιζουμάμπη, η βεδολιζουμάμπη, η ουστεκινουμάμπη και η αδαλιμουμάμπη μπορούν να χορηγηθούν μακροπρόθεσμα στη φάση της διατήρησης, δηλαδή αφού έχει επιτευχθεί η αρχική ύφεση και η θεραπεία του βλεννογόνου.
Ο μετεγχειρητικός ασθενής
Η πέμπτη κατηγορία αφορά τον μετεγχειρητικό ασθενή.
Τα δεδομένα δείχνουν ότι οι ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο πρέπει να αρχίζουν εκ νέου τη βιολογική θεραπεία μέσα σε 4 εβδομάδες από το χειρουργείο. Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο έξαρσης περιλαμβάνουν αυτούς με ιστορικό χειρουργείου για νόσο Crohn, τους καπνιστές και αυτούς με διεισδυτική νόσο. Όταν ο ασθενής δεν διατρέχει πλέον κίνδυνο λοιμώξεων, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά εκ νέου. Πρέπει να χορηγείται συνδυαστική θεραπεία αν υπάρχει πιθανότητα ανάπτυξης αντισωμάτων.
Ορισμένοι πιστεύουν ότι αν ο ασθενής δεν διατρέχει αυξημένο κίνδυνο και ο γιατρός επιλέξει να μην επανεκκινήσει την ανοσοθεραπεία ή τη συνδυαστική βιολογική θεραπεία, οφείλει να κάνει νέα ενδοσκοπική εκτίμηση. Αυτή πρέπει να γίνεται μέσα σε 3-6 μήνες και να προσπαθεί να ανιχνεύσει πρώιμα σημεία στο βλενογόννο προκειμένου να δικαιολογήσει τη χορήγηση της θεραπείας.
Βιβλιογραφία: Medscape
Φωτογραφία: Marco Verch (CC BY 2.0)