Τα τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (DMARDs) είναι μία ομάδα φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ορισμένα από τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται και στη θεραπεία άλλων νόσων όπως η αγκυλωσική σπονδυλίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Η κύρια δράση τους είναι ο περιορισμός του άλγους και της φλεγμονής με σκοπό να μειωθούν ή να προληφθούν οι βλάβες στις αρθρώσεις και να διατηρηθεί η δομή και η λειτουργικότητά τους.
Τι είναι τα τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα;
Τα τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα καταστέλλουν την υπερλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος ή/και των φλεγμονωδών συστημάτων. Χρειάζονται μερικές εβδομάδες ή μήνες για να δράσουν και δεν προσφέρουν άμεση ανακούφιση από τα συμπτώματα.
Για την ταχεία ανακούφιση από συμπτώματα που επιμένουν χορηγούνται άλλα φάρμακα, όπως τα αναλγητικά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (πχ. η ιβουπροφαίνη ή η ναπροξένη) και η πρεδνιζόνη. Τα DMARDs χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό με τα παραπάνω φάρμακα με σκοπό να μειωθεί ο συνολικός αριθμός των φαρμάκων που χρειάζεται ο ασθενής και να προληφθούν οι βλάβες στις αρθρώσεις.
Επιλέγοντας το κατάλληλο φάρμακο
Η επιλογή του κατάλληλου DMARD εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως το στάδιο και η σοβαρότητα της νόσου, η ισορροπία ανάμεσα στις ανεπιθύμητες ενέργειες και τα αναμενόμενα οφέλη και η προτίμηση του ασθενούς. Πριν την έναρξη της θεραπείας, ο γιατρός και ο ασθενής πρέπει να συζητήσουν τους κινδύνους και τα οφέλη της κάθε θεραπείας, εξετάζοντας τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες και τοξικότητες, τη δοσολογία και τα αναμενόμενα αποτελέσματα της θεραπείας. Ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις, όπως οι εξετάσεις αίματος για το ιστορικό ορισμένων λοιμώξεων, μπορεί να κριθούν απαραίτητες πριν από την έναρξη των φαρμάκων αυτών.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθεί μόνο ένα τροποποιητικό της νόσου αντιρευματικό φάρμακο, ενώ σε άλλες μπορεί να ενδείκνυται ένας συνδυασμός των παραπάνω φαρμάκων. Συχνά, χρειάζεται να δοκιμαστούν διάφοροι συνδυασμοί φαρμάκων μέχρι να βρεθεί ο συνδυασμός που έχει τα καλύτερα αποτελέσματα και τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Ένας ασθενής που δεν ανταποκρίνεται σε ένα DMARD μπορεί να λάβει ένα συνδυασμό τους, όπως για παράδειγμα μεθοτρεξάτη μαζί με ένα άλλο φάρμακο.
Τα τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι η μεθοτρεξάτη, η σουλφασαλαζίνη, η υδροξυχλωροκίνη και η λεφλουνομίδη. DMARDs που χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά είναι τα άλατα χρυσού, η αζαθειοπρίνη και η κυκλοσπορίνη.
Μεθοτρεξάτη
Η μεθοτρεξάτη χρησιμοποιήθηκε αρχικά στη χημειοθεραπεία του καρκίνου. Όταν χορηγείται σε μικρότερες δόσεις για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα ή άλλες ρευματικές νόσους, η μεθοτρεξάτη περιορίζει τη φλεγμονή και μειώνει τις βλάβες στις αρθρώσεις. Χορηγείται εβδομαδιαίως (την ίδια ημέρα κάθε φορά) ως χάπι, σιρόπι ή ενέσιμη. Μπορεί να συνδυαστεί με άλλα DMARDs ή βιολογικούς παράγοντες αν η χορήγησή της δεν αρκεί για να περιορίσει τα συμπτώματα της νόσου.
Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη μεθοτρεξάτη είναι οι στομαχικές ενοχλήσεις και τα στοματικά έλκη. Σπανιότερα, μπορεί να επηρεάσει την παραγωγή κυττάρων του αίματος από τον μυελό των οστών. Τα χαμηλά επίπεδα κυττάρων του αίματος μπορεί να προκαλέσουν πυρετό, λοιμώξεις, διόγκωση των λεμφαδένων και αιμορραγίες ή εκχυμώσεις. Μπορεί να εμφανιστούν επίσης ηπατικά προβλήματα ακόμα και σε χαμηλές δόσεις, επομένως είναι σημαντικό να γίνονται συχνά εξετάσεις αίματος στους ασθενείς που λαμβάνουν μεθοτρεξάτη. Πρέπει επίσης να περιορίζεται η κατανάλωση αλκοόλ στους ίδιους ασθενείς καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ηπατικής βλάβης από το συνδυασμό μεθοτρεξάτης-αλκοόλ. Σπανιότερα, μπορεί να προκληθούν βλάβες στους πνεύμονες και επομένως η μεθοτρεξάτη πρέπει να διακόπτεται αν ο ασθενής παρουσιάσει βήχα και δύσπνοια. Οι γυναίκες δεν πρέπει να μένουν έγκυες αν κάνουν θεραπεία με μεθοτρεξάτη.
Η παρακολούθηση της θεραπείας έχει ιδιαίτερη σημασία για να διαπιστωθεί η τοξικότητα στους ασθενείς που λαμβάνουν μεθοτρεξάτη. Γίνονται εξετάσεις αίματος πριν την έναρξη της θεραπείας για να εκτιμηθούν τα επίπεδα της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας καθώς και αρχικές τιμές των κυττάρων του αίματος. Οι παραπάνω εξετάσεις επαναλαμβάνονται κάθε 4-6 εβδομάδες για τους πρώτους μήνες και στη συνέχεια γίνονται κάθε 8-12 εβδομάδες. Η δοσολογία της μεθοτρεξάτης μπορεί να προσαρμοστεί αν παρουσιαστούν προβλήματα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν μεθοτρεξάτη πρέπει επίσης να πάρουν φολικό οξύ (1mg ημερησίως) ή φολινικό οξύ (5mg εβδομαδιαίως) για να περιορίσουν τον κίνδυνο ορισμένων ανεπιθυμήτων ενεργειών, όπως οι στομαχικές ενοχλήσεις, τα στοματικά έλκη, τα χαμηλά επίπεδα κυττάρων του αίματος και οι διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας.
Σουλφασαλαζίνη
Η σουλφασαλαζίνη χρησιμοποιείται στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της αρθρίτιδας που σχετίζεται με αγκυλωσική σπονδυλίτιδα και φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn). Ο μηχανισμός δράσης της δεν είναι ακόμα πλήρως κατανοητός. Μπορεί να συνδυαστεί με άλλα DMARDs αν ο ασθενής δεν αποκρίνεται επαρκώς στη θεραπεία με ένα φάρμακο. Χορηγείται σε μορφή χαπιού δις ημερησίως και ξεκινάει από μικρές δόσεις οι οποίες αυξάνονται σταδιακά έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της σουλφασαλαζίνης περιλαμβάνουν αλλαγές στα επίπεδα κυττάρων του αίματος, ναυτία, έμετο, φωτοευαισθησία, δερματικά εξανθήματα και κεφαλαλγίες. Οι ασθενείς που είναι αλλεργικοί στα φάρμακα σουλφοναμίδης, όπως η σουλφαμεθοξαζόλη-τριμεθοπράμη, μπορεί να παραουσιάσουν αντίδραση στη σουλφασαλαζίνη και επομένως δεν πρέπει να λάβουν το συγκεκριμένο φάρμακο. Πρέπει να γίνονται επίσης εξετάσεις αίματος σε τακτά χρονικά διαστήματα για να παρακολουθούνται τα επίπεδα των κυττάρων του αίματος.
Η σουλφασαλαζίνη έχει κίτρινο-πορτοκαλί χρώμα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν το φάρμακο αυτό μπορεί να παρατηρήσουν πορτοκαλί χρώση των ούρων, των δακρύων και του ιδρώτα η οποία λερώνει τα ρούχα και τους φακούς επαφής. Είναι σημαντικό το φάρμακο να μην λαμβάνεται με άδειο στομάχι ή μαζί με αντιόξινα. Κατά τη διάρκεια της λήψης του πρέπει επίσης να αυξάνεται η κατανάλωση υγρών.
Υδροξυχλωροκίνη
Η υδροξυχλωροκίνη χρησιμοποιήθηκε αρχικά στη θεραπεία της ελονοσίας, ωστόσο αργότερα διαπιστώθηκε ότι βελτιώνει τα συμπτώματα της αρθρίτιδας. Χρησιμοποιείται νωρίς στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και συνήθως σε συνδυασμό με άλλα τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στη θεραπεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου ή να συνδυαστεί με στεροειδή για να μειώσει την απαιτούμενη ποσότητα που χρειάζονται. Συνήθως λαμβάνεται σε μορφή χαπιού 1 ή 2 φορές ημερησίως.
Οι υψηλές δόσεις υδροξυχλωροκίνης για μεγάλη χρονική διάρκεια μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο βλαβών στον κερατοειδή του οφθαλμού, αν και σπάνια χορηγούνται υψηλές δόσεις για τη θεραπεία των ρευματικών νόσων. Πριν την έναρξη της θεραπείας και περιοδικά κατά τη διάρκειά της πρέπει να γίνεται εξέταση από οφθαλμίατρο. Τυπικά πρέπει να γίνεται τουλάχιστον μία εξέταση ετησίως.
Λεφλουνομίδη
Η λεφλουνομίδη αναστέλλει την παραγωγή των φλεγμονωδών κυττάρων περιορίζοντας έτσι τη φλεγμονή. Χρησιμοποιείται συνήθως ως μονοθεραπεία, ωστόσο μπορεί να χορηγηθεί σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη σε ασθενείς που δεν έχουν αποκριθεί στην τελευταία. Σπανιότερα, η λεφλουνομίδη χορηγείται μαζί με βιολογικούς παράγοντες. Το φάρμακο λαμβάνεται από του στόματος μία φορά ημερησίως.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της λεφλουνομίδης περιλαμβάνουν εξάνθημα, παροδική αλωπεκία, διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, ναυτία, διάρροια, απώλεια βάρους, κοιλιακό άλγος και νευρικές βλάβες. Στο 10% των ασθενών μπορεί να εμφανιστεί υπέρταση. Πριν την έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνουν εξετάσεις για το ιστορικό ηπατίτιδας και κατά τη διάρκεια αυτής πρέπει να παρακολουθείται η λειτουργία του ήπατος καθώς και η εμφάνιση τοξικότητας. Οι γυναίκες δεν πρέπει να μένουν έγκυες κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λεφλουνομίδη ή όσο αυτή μπορεί ακόμα να ανιχνευθεί στο αίμα.
Αζαθειοπρίνη
Η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου, της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, του λύκου, καθώς και μίας σειράς φλεγμονωδών νόσων από τη δεκαετία του 1950. Χρησιμοποιείται επίσης στις μεταμοσχέυσεις για να προληφθεί η απόρριψη του μοσχεύματος.
Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της αζαθειοπρίνης περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, μείωση της όρεξης, διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, χαμηλά επίπεδα λευκών αιμοσφαιρίων και λοιμώξεις. Χορηγείται συνήθως από του στόματος μία φορά ημερησίως. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αζαθειοπρίνη πρέπει να γίνονται τακτικά εξετάσεις αίματος.
Βιολογικοί Παράγοντες
Μία άλλη τάξη φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και τις σχετιζόμενες με αυτή φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις είναι οι βιολογικοί παράγοντες, οι οποίοι λέγονται και βιολογικά DMARDs και στους οποίους περιλαμβάνονται η ετανερσέπτη, η ανταλιμουμάμπη, η ινφλιξιμάμπη, η κερτολιζουμάμπη πεγόλη και η γκολιμουμάμπη. Τα παραπάνω φάρμακα ανήκουν στους αναστολείς του TNF. Άλλοι βιολογικοί παράγοντες με διαφορετικούς στόχους είναι το ανακίνρα, η αμπατασέπτη, η ριτουξθμάμπη και η τοσιλιζουμάμπη. Μία άλλη ομάδα DMARDs που λέγονται αναστολείς κινάσης, περιλαμβάνουν την τοφασινιτινίμπη και τη μπαρισιτινίμπη. Τα βιολογικά DMARDs ή οι αναστολείς κινάσης συνδυάζονται συχνά με μεθοτρεξάτη ή άλλα DMARDs για να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητά τους.
Βιβλιογραφία: UpToDate