Αρχική Ενημέρωση Ανοσολογία Νέες Θεραπευτικές Οδηγίες για τον Ερυθηματώδη Λύκο

Νέες Θεραπευτικές Οδηγίες για τον Ερυθηματώδη Λύκο

0

Η κλινική εικόνα, η πορεία και η πρόγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ) διαφέρει στον κάθε ασθενή. Οι πρώτες οδηγίες του EULAR για τη διαχείριση του ΣΕΛ εκδόθηκαν το 2008 και έγιναν ευρέως αποδεκτές. Δημιουργήθηκε ακολούθως η ανάγκη να δημοσιευτούν πιο ειδικές οδηγίες για τη διαχείριση της νευροψυχιατρικής και νεφρικής νόσου που σχετίζονται με το ΣΕΛ, καθώς και οδηγίες σχετικά με διαχείριση της νόσου στις εγκύους. Από το 2008 έχουν έρθει στο φως νέα δεδομένα και νέες στρατηγικές θεραπείας, έχουν προταθεί εναλλακτικά φάρμακα από τα γλυκοκορτικοειδή και αναστολείς καλσινευρίνης για τη νεφρίτιδα του λύκου. Εγκρίθηκε επίσης ο πρώτος βιολογικός παράγοντας για τη θεραπεία του ΣΕΛ. Οι παραπάνω πρόοδοι κατέστησαν σαφές ότι πρέπει να ενημερωθούν οι οδηγίες για τη διαχείριση του ΣΕΛ με βάση τα νέα δεδομένα.

Γενικές Αρχές

Η διάγνωση και η θεραπεία του ΣΕΛ αποτελούν πρόκληση για τον γιατρό. Οι πολυσυστηματικές πρώτες εκδηλώσεις της νόσου έχουν οδηγήσει αρκετούς γιατρούς να εστιάζουν αποκλειστικά στις εξετάσεις ορολογικής αυτοανοσίας (αντιπυρηνικά ή πιο ειδικά αντισώματα) σε μία νόσο που πρέπει να διαγιγνώσκεται κλινικά μετά τον αποκλεισμό των υπολοίπων παθήσεων από τη διαφορική διάγνωση. Η πορεία της νόσου πρέπει να παρακολουθείται με τις κατάλληλες εξετάσεις και να γίνεται κλινική εκτίμηση από τον γιατρό τακτικά. Αν ο ΣΕΛ προκαλεί βλάβες σε ένα συγκεκριμένο όργανο πρέπει να χορηγηθεί ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Στόχοι της Θεραπείας

Για να βελτιωθεί η μακροπρόθεσμη πρόγνωση, η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στην ύφεση των συμπτωμάτων, την πρόληψη των βλαβών, στην ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων, καθώς και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Σπάνια παρατηρείται ολική ύφεση. Η θεραπεία του ΣΕΛ πρέπει να έχει ως στόχο την ύφεση και, σε περίπτωση που αυτό δεν μπορεί να επιτευχθεί, χαμηλή δραστηριότητα της νόσου σε όλα τα οργανικά συστήματα. Στη νεφρίτιδα του λύκου, η θεραπεία πρέπει να στοχεύει σε τουλάχιστον μερική ύφεση σε 6-12 μήνες. Η ολική ύφεση, ωστόσο, μπορεί να χρειάζεται μεγαλύτερη διάρκεια χορήγησης θεραπείας, συχνά μεγαλύτερη από 12 και μέχρι 24 μήνες. Κατά την παρακολούθηση των νεφρών, η μείωση της πρωτεϊνουρίας μετά τη θεραπεία είναι πιο σημαντική από την παραμονή μικρής αιματουρίας. Οι ασθενείς με σοβαρή πρωτεϊνουρία και μεγαλύτερης διάρκειας νόσο, έχουν μικρότερη πιθανότητα να ανταποκριθούν στη θεραπεία ή ανταποκρίνονται με καθυστέρηση σε αυτή.

Η πρόληψη των εξάρσεων είναι ένας ακόμα στόχος στη θεραπεία του ΣΕΛ. Αν και δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός ορισμός, οι περισσότεροι ειδικοί θεωρούν ως έξαρση μία υπολογίσιμη αύξηση στη δραστηριότητα της νόσου που οδηγεί συνήθως σε αλλαγή της θεραπείας. Οι εξάρσεις είναι αρκετά συχνές κατά την πορεία της νόσου και συμβάλλουν σημαντικά στην πρόκληση βλαβών στα διάφορα όργανα. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση εξάρσεων περιλαμβάνουν την μικρή ηλικία εμφάνισης της νόσου, την μη χρήση ανθελονοσιακών, τη γενικευμένη δραστηριότητα της νόσου και την ορολογική δραστηριότητα (αντι-dsDNA, χαμηλό συμπλήρωμα). Η εκτίμηση της συμμόρφωσης με τη φαρμακευτική αγωγή, η προσεκτική παρακολούθηση και η βελτιστοποίηση της ρύθμισης σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εξάρσεων.

Θεραπεία του ΣΕΛ

Υδροξυχλωροκίνη

Η υδροξυχλωροκίνη μπορεί να χορηγηθεί σε όλους τους ασθενείς με ΣΕΛ. Αρκετές έρευνες έχουν παρατηρήσει οφέλη από το φάρμακο αυτό σε πολλούς ασθενείς με ΣΕΛ, ωστόσο αρκετοί δεν ακολουθούν την αγωγή επακριβώς. Τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα μπορούν να ελεγχθούν με εξετάσεις αίματος, ωστόσο δεν υπάρχουν δεδομένα που να συνιστούν ότι πρέπει να γίνεται τακτικά έλεγχος. Υπάρχει επίσης κίνδυνος για τοξικότητα στον αμφιβληστροειδή με την μακροχρόνια θεραπεία, γεγονός που οδήγησε σε πιο ευαίσθητες τεχνικές ελέγχου. Η συχνότητα των παραπάνω βλαβών συχνά ξεπερνά το 10% μετά από 20 χρόνια συνεχούς θεραπείας. Οι παράγοντες κινδύνου για την αμφιβληστροειδοπάθεια περιλαμβάνουν τη διάρκεια της θεραπείας, τη δόση, τη χρόνια νεφρική νόσο και τις προϋπάρχουσες βλάβες στους οφθαλμούς. Τα τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι ο κίνδυνος τοξικότητας είναι πολύ χαμηλός για δόσεις κάτω από 5 mg/kg σωματικού βάρους, επομένως η καθημερινή δόση πρέπει να είναι μικρότερη από την παραπάνω ποσότητα. Πρέπει να σημειωθεί ωστόσο ότι οι περισσότερες έρευνες έχουν εξετάσει την αποτελεσματικότητα του παραπάνω φαρμάκου σε δόσεις 6.5 mg/kg/ημέρα, επομένως πρέπει να εκτιμηθεί εκ νέου αν μία χαμηλότερη δόση μπορεί να έχει συγκρίσιμα κλινικά αποτελέσματα. Οι ασθενείς με μακροχρόνια ύφεση μπορεί να λάβουν μικρότερη δόση, αν και δεν έχουν γίνει ακόμα έρευνες για να επιβεβαιώσουν αυτή την υπόθεση. Ένα άλλο ανθελονοσιακό, η κινακρίνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με δερματικές εκδηλώσεις και αμφιβληστροειδοπάθεια που προκλήθηκε από την υδροξυχλωροκίνη.

Γλυκοκορτικοειδή

Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να προσφέρουν ταχεία ανακούφιση από τα συμπτώματα, ωστόσο ο μεσοπρόθεσμος/μακροπρόθεσμος στόχος πρέπει να είναι ο περιορισμός της δόσης σε λιγότερο από 7.5 mg/ημέρα ή συνολική διακοπή των αναλόγων της πρεδνιζόνης, καθώς η μακροχρόνια θεραπεία μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμες οργανικές βλάβες. Ο κίνδυνος είναι σημαντικά αυξημένος σε συνεχείς δόσεις γλυκοκορτικοειδών πάνω από 7.5 mg/ημέρα με ορισμένες έρευνες να δείχνουν ότι χαμηλότερες δόσεις μπορεί επίσης να είναι επικίνδυνες. Για τους παραπάνω λόγους προτείνονται δύο προσεγγίσεις: 1) χορήγηση παλμών ενδοφλέβιας μεθυλπρεδνιζόνης με διάφορες δόσεις, γεγονός που επιτρέπει χορήγηση χαμηλότερης δόσης αρχικά και ταχύτερη μείωση και διακοπή της γλυκοκορτικοειδών και 2) πρώιμη έναρξη των ανοσοκατασταλτικών για να διευκολυνθεί η σταδιακή μείωση και διακοπή των γλυκοκορτικοειδών από του στόματος. Υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας μεθυλπρεδνιζόνης χορηγούνται συνήθως σε οξεία νόσο που απειλεί διάφορα όργανα, μετά τον αποκλεισμό των λοιμώξεων.

Ανοσοκατασταλτικά Φάρμακα

Η θεραπεία με ανοσοκαταστλατικά φάρμακα διευκολύνει την διακοπή των γλυκοκορτικοειδών και μπορεί να χοηθήσει στην πρόληψη των εξάρσεων. Η επιλογή του κατάλληλου παράγοντα εξαρτάται από τις εκδηλώσεις της νόσου, την ηλικία του ασθενούς, την επιθυμία τεκνοποίησης, την ασφάλεια και το κόστος του φαρμάκου. Η μεθοτρεξάτη και η αζαθειοπρίνη πρέπει να εξετάζονται σε ασθενείς μειωμένη ρύθμιση των συμπτωμάτων μετά την αρχική θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη ή γλυκοκορτικοειδή. Τα δεδομένα είναι γενικά ισχυρότερα για τη μεθοτρεξάτη παρά για την αζαθειοπρίνη, ωστόσο η τελευταία μπορεί να χορηγηθεί και σε ασθενείς που θέλουν να μείνουν έγκυες. Το Mycophenolate mofetil είναι ένα ισχυρό ανοσοκατασταλτικό που είναι αποτελεσματικό τόσο στο λύκο ανεξαρτήτως αν υπάρχει προσβολή των νεφρών. Σε μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη, το mycophenolate sodium ήταν πιο αποτελεσματικό από την αζαθειοπρίνη στην επίτευξη ύφεσης και τη μείωση των εξάρσεων. Ωστόσο, η τερατογόνος δράση του, καθώς και το αυξημένο κόστος σε σχέση με την αζαθειοπρίνη ή τη μεθοτρεξάτη, δεν επιτρέπουν την ευρεία χορήγησή του σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας χωρίς εκδηλώσεις από τους νεφρούς. Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να εξεταστεί ως επιλογή αν η νόσος απειλεί διάφορα όργανα και μόνο ως θεραπεία διάσωσης σε αποφρακτικές εκδηλώσεις που δεν επηρεάζουν μείζονα όργανα. Λόγω των γοναδοτοξικών επιδράσεών της, πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε γυναίκες και άνδρες αναπαραγωγικής ηλικίας. Πρέπει να εκτιμούνται επίσης άλλοι κίνδυνο από τη θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη, όπως ο καρκίνος και οι λοιμώξεις.

Βιολογικοί Παράγοντες

Υπάρχουν αρκετά δεδομένα που δείχνουν ότι υπάρχουν θετικές επιδράσεις από τη χρήση παραγόντων που στοχεύουν τα Β-κύτταρα στο ΣΕΛ. Η μπελιμουμάμπη πρέπει να εξετάζεται στον ΣΕΛ που δεν επηρέαζει τους νεφρούς, δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία πρώτης γραμμής ή εφόσον δεν υπάρχει η δυνατότητα να μειωθεί η δόση των γλυκοκορτικοειδών σε επιθυμητά επίπεδα. Οι ασθενείς με νόσο που επιμένει, μπορεί να έχουν επίσης οφέλη από τη μπελιμουμάμπη. Αυτοί που έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να αποκριθούν θετικά είναι οι ασθενείς με υψηλή δραστηριότητα της νόσου, οι ασθενείς που λαμβάνουν δόσεις πρεδνιζόνης πάνω από 7.5mg/ημέρα και αυτοί με δερματικές, μυοσκελετικές και ορολογικές εκδηλώσεις.

Λόγω των αρνητικών αποτελεσμάτων σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, η ριτουξιμάμπη χρησιμοποιείται σήμερα μόνο σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ή εξωνεφρική δραστηριότητα της νόσου ή σε ασθενείς με αντενδείξεις για ανοσοκατασταλτικά ή μπελιμουμάμπη. Γενικότερα, πρέπει να έχουν αποτύχει περισσότερα από 1 ανοσοκατασταλτικά φάρμακα πριν εξεταστεί η θεραπεία με ριτουξιμάμπη, εκτός αν ο ασθενής πάσχει από σοβαρή αυτοάνοση θρομβοκυτταροπενία ή αιμολυτική αναιμία, παθήσεις στις οποίες η ριτουξιμάμπη έχει πολύ καλή αποτελεσματικότητα. Στη νεφρίτιδα του λύκου, η ριτουξιμάμπη χορηγείται μόνο μετά από αποτυχία της θεραπείας πρώτης γραμμής ή σε εξάρσεις της νόσου.

Ειδικές Εκδηλώσεις

Δερματική Νόσος

Πολλά δεδομένα προέρχονται από έρευνες σε εθελοντές με δερματικό ΣΕΛ. Οι οδηγίες συνιστούν προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία με αντηλιακό και διακοπή του καπνίσματος. Στα άτυπα περιστατικά πρέπει να γίνεται βιοψία δέρματος. Η πρώτης γραμμής θεραπεία για δερματικές νόσους περιλαμβάνει τοπικούς παράγοντες και ανθελονοσιακά με ή χωρίς γλυκοκορτικοειδή. Η υδροξυχλωροκίνη είναι το ανθελονοσιακό εκλογής καθώς προσφέρει πολλά οφέλη και έχει μικρό κίνδυνο νεφροτοξικότητας. Αν δεν υπάρχει επαρκής απόκριση ή ενδείξεις αμφιβληστροειδοπάθειας, μπορεί να χορηγηθεί κινακρίνη ως πρόσθετη θεραπεία. Αν και η κινακρίνη δεν διατίθεται σε όλες τις χώρες, αποτελεί καλή επιλογή όπου είναι διαθέσιμη. Δεν υπάρχουν δεδομένα ερευνών για τις δράσεις της κινακρίνης στους νεφρούς. Η αμφιβληστροειδοπάθεια δεν θεωρείται επίσης ανεπιθύμητη ενέργεια της κινακρίνης.

Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (40%) δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία πρώτης γραμμής. Στους ασθενείς αυτούς μπορεί να χορηγηθεί επίσης μεθοτρεξάτη. Άλλοι παράγοντες περιλαμβάνουν τα ρετινοειδή, τη δαψόνη και το mycophenolate mofetil. Η μπελιμουμάμπη και η ριτουξιμάμπη έχουν επίσης δράσεις στις βλεννοδερματικές εκδηλώσεις του ΣΕΛ, ωστόσο η τελευταία δεν είναι τόσο αποτελεσματική στις χρόνιες μορφές του δερματικού λύκου. Η θαλιδομίδη είναι αποτελεσματική σε διάφορους υποτύπους της δερματικής νόσου. Λόγω των ισχυρών αντενδείξεων για την εγκυμοσύνη, του κινδύνου μη αναστρέψιμης πολυνευροπάθειας και των συχνών εξάρσεων επί διακοπής του φαρμάκου, πρέπει να θεωρείται μόνο θεραπεία «διάσωσης» σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε πολλά από τα προηγούμενα φάρμακα.

Νευροψυχιατρική Νόσος (NPSLE)

Η απόδοση των νευροψυχιατρικών εκδηλώσεων στον ΣΕΛ απαιτεί συχνά μία πολύπλευρη προσέγγιση για να αποκλειστούν παθήσεις που μιμούνται τις εκδηλώσεις αυτές (όπως λοιμώξεις ή καρκίνος), λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία παραγόντων κινδύνου καθώς και ενδείξεων που παραπέμπουν σε άλλες διαγνώσεις.

Η θεραπεία της νευροψυχιατρικής νόσου του ΣΕΛ εξαρτάται από τους υποκείμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς και συγκεκριμένα αν αυτοί είναι φλεγμονώδεις ή θρομβοεμβολικοί. Στην πρώτη περίπτωση χορηγούνται γλυκοκορτικοειδή ή ανοσοκατασταλτικά ενώ στη δεύτερη χορηγούνται αντιπηκτικά, ιδιαίτερα επί παρουσίας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Ο διαχωρισμός των δύο παθοφυσιολογικών διεργασιών μπορεί να μην είναι εύκολος στην κλινική πράξη, ενώ αυτές συχνά μπορεί να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. Στους ασθενείς αυτούς μπορεί να εξεταστεί συνδυασμός ανοσοκατασταλτικής και αντιπηκτικής αγωγής. Οι ασθενείς με ΣΕΛ και εγκεφαλοαγγειακές εκδηλώσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως ο γενικός πληθυσμός στην οξεία φάση. Πρέπει να εκτιμάται η θεραπεία ανοσοκατασταλτικών επί απουσίας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων ή άλλων αθηροσκληρωτικών παραγόντων κινδύνου ή σε υποτροπιάζοντα εγκεφαλοαγγειακά συμβάματα. Η νευροαπεικονιστικές εξετάσεις και η μελέτη του ΕΝΥ μπορεί να προσφέρουν περισσότερα στοιχεία για την ανοσοκατασταλτική αγωγή. Η στοχευμένη συμπτωματική θεραπεία έχει ενδείξεις ανάλογα με το είδος των εκδηλώσεων.

Αιματολογική Νόσος

Οι αιματολογικές εκδηλώσεις που απαιτούν συχνά αντιφλεγμονώδη ή ανοσοκατασταλτική θεραπεία στους ασθενείς με ΣΕΛ περιλαμβάνουν τη θρομβοκυτταροπενία και την αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Η πρώτης γραμμής θεραπεία για τη σοβαρή θρομβοκυτταροπενία του λύκου περιλαμβάνει μέτριες/υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες για να διευκολυνθεί η διακοπή των πρώτων σταδιακά. Στην οξεία φάση μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, ιδιαίτερα αν υπάρχει μειωμένη απόκριση στις υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών.

Η θεραπεία της θρομβοκυτταροπενίας είναι συνήθως μακροχρόνια και συχνά χαρακτηρίζεται από εξάρσεις κατά τη μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών. Σε ασθενείς που δεν αποκρίνονται στα τελευταία μπορεί να χορηγηθεί ριτουξιμάμπη ή κυκλοφωσφαμίδη. Η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία είναι λιγότερο συχνή από τη θρομβοκυτταροπενία στο ΣΕΛ και η θεραπεία της ακολουθεί τις ίδιες αρχές αναφορικά με τη χρήση των γλυκοκορτικοειδών, των ανοσοκατασταλτικών και της ριτουξιμάμπης. Η αυτοάνοση λευκοπενία είναι συχνή στο ΣΕΛ ωστόσο σπάνια χρειάζεται θεραπεία. Χρειάζονται επίσης εξετάσεις για να αποκλειστούν άλλα αίτια της λευκοπενίας.

Νεφρική Νόσος

Οι ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο νεφρικών βλαβών πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά έτσι ώστε να ανιχνευθούν εγκαίρως τα πρώιμα συμπτώματα της νεφρικής νόσου. Μετά τη διάγνωση, η οποία επιβεβαιώνεται με βιοψία νεφρών, η θεραπεία ξενικά με μία αρχική φάση πρόκλησης που ακολουθείται από μία παρατεταμένη φάση διατήρησης. Το mycophenolate mofetil και η κυκλοφωσφαμίδη αποτελούν τους παράγοντες εκλογής για την πρώτη φάση. Προτιμάται η χαμηλή δόση της κυκλοφωσφαμίδης καθώς έχει συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με την υψηλή δόση και χαμηλότερο κίνδυνο γοναδοτοξικότητας. Διάφορα δεδομένα υποστηρίζουν τη τη χρήση mycophenolate mofetil και υψηλών δόσεων κυκλοφωσφαμίδης σε σοβαρές μορφές νεφρίτιδας του λύκου που μπορεί να οδηγήσει σε τελική νεφρική νόσο. Η σημαντική μείωση της πρωτεϊνουρίας άμεσα αποτελεί προγνωστικό παράγοντα καλής πορείας των νεφρών. Το mycophenolate mofetil και η αζαθειοπρίνη μπορούν να χορηγηθούν ως θεραπεία διατήρησης, με την επιλογή του φαρμάκου να είναι εξατομικευμένη ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς.

Μετά τη δημοσίευση των οδηγιών για τη νεφρίτιδα του λύκου από το EULAR το 2012, αρκετές έρευνες έχουν εξετάσει τη χρήση αναστολέων καλσινευρίνης είτε κατά μόνας είτε σε ένα σχήμα θεραπείας. Οι παραπάνω έρευνες έγιναν σχεδόν αποκλειστικά σε πληθυσμούς από την Ασία και είχαν μικρή διάρκεια παρακολούθησης, επομένως οι παρατηρήσεις τους πρέπει να επιβεβαιωθούν και σε πληθυσμούς άλλων χωρών. Προς το παρόν, οι αναστολείς καλσινευρίνης θεωρούνται θεραπεία δεύτερης γραμμής για τη θεραπεία πρόκλησης ή διατήρησης στη μεμβρανώδη νεφρίτιδα του λύκου. Η τακτική παρακολούθηση του ασθενούς με εξετάσεις έχει ιδιαίτερη σημασία για την αποφυγή της τοξικότητας του φαρμάκου.

Συννοσηρότητες

Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα (aPL) και Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο

Η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων σχετίζεται με θρομβωτικές και γυναικολογικές επιπλοκές και αυξημένο κίνδυνο συσσώρευσης βλαβών. Σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, μία πρόσφατη μετα-ανάλυση υποστήριξε τον προστατευτικό ρόλο της χαμηλής δόσης ασπιρίνης για την πρωτογενή προφύλαξη από τις θρομβώσεις, ωστόσο καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας από το παραπάνω φάρμακο πρέπει να χορηγείται μόνο όπου κρίνεται απαραίτητο. Οι ασθενείς που πάσχουν από ΣΕΛ και έχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα μπορεί να λάβουν επίσης αντιπηκτική αγωγή, όπως ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, κατά τις περιόδους αυξημένου κινδύνου θρομβώσεων, αν και καμία έρευνα δεν έχει εξετάσει αποκλειστικά αυτό το ερώτημα.

Καμία έρευνα δεν έχει εξετάσει επίσης ειδικά ασθενείς με ΣΕΛ και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ωστόσο με τα παρόντα δεδομένα η θεραπεία των παραπάνω ασθενών δεν πρέπει να διαφοροποιείται από αυτή των ασθενών με πρωτογενές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη συνέκρινε τη ριβαροξαμπάνη με τη βαρφαρίνη σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και τριπλά θετικούς για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, ωστόσο σταμάτησε πρόωρα καθώς παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολικών συμβαμάτων στην ομάδα που έπαιρνε το 1ο φάρμακο. Επομένως στους ασθενείς με ΣΕΛ και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο η χρήση των από του στόματος αντιπηκτικών για τη δευτερογενή πρόληψη πρέπει να αποφεύγεται. Μπορεί ωστόσο να έχουν χρησιμότητα σε ορισμένους ασθενείς ως εναλλακτική επιλογή.

Λοιμώξεις

Ο κίνδυνος λοιμώξεων στο ΣΕΛ αποδίδεται τόσο στις επιδράσεις της νόσου, όσο και σε αυτές της θεραπείας της. Οι υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών, κυκλοφωσφαμίδης, mycophenolate mofetil και ριτουξιμάμπης σχετίζονται στο σύνολό τους με αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων. Η υψηλή δραστηριότητα της νόσου, η σοβαρή λευκοπενία και η παρουσία νεφρικών βλαβών συμβάλλουν επίσης ανεξάρτητα στον παραπάνω κίνδυνο.

Η προστασία από τις λοιμώξεις βασίζεται τόσο στην πρωτογενή πρόληψη όσο και στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία. Οι ασθενείς με ΣΕΛ πρέπει να εμβολιαστούν σύμφωνα με τις οδηγίες του EULAR για τους ασθενείς με αυτοάνοσες ρευματικές νόσους. Ο εμβολιασμός για την εποχική γρίπη και τον πνευμονιόκκοκο πρέπει πάνοτε να εξετάζεται ιδιαίτερα σε περιόδους ύφεσης της νόσου. Η εμβολιασμός για τον έρπητα ζωστήρα δεν έχει εξεταστεί ακόμα από έρευνες για τους ασθενείς με ΣΕΛ. Για τη σήψη, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία έχει μεγάλη σημασία.

Καρδιαγγειακή Νόσος

Ο ΣΕΛ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο, εξ’αιτίας τόσο παραδοσιακών όσο και σχετιζομένων με τη νόσο παραγόντων, όπως η δραστηριότητα της νόσου που παραμένει, η νεφρίτιδα του λύκου, η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και η χρήση γλυκοκορτικοειδών. Διάφορα μέτρα αθηροσκλήρωσης χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της υποκλινικής καρδιαγγειακής νόσου στον ΣΕΛ. Χαμηλής δόσης ασπιρίνη μπορεί να χορηγηθεί για την πρωτογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου, καθώς μειώνει τον κίνδυνο στον ΣΕΛ. Η παραπάνω διαπίστωση πρέπει ωστόσο να επανεξεταστεί, καθώς πιο πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι τα οφέλη της ασπιρίνης για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου στους διαβητικούς και τους ηλικιωμένους ίσως δεν ξεπερνούν τους κινδύνους αιμορραγίας από τη χρήση της. Οι στατίνες έχουν εξεταστεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, ωστόσο δεν παρατηρήθηκαν σημαντικά οφέλη σε σύγκριση με το placebo, επομένως η χρήση τους δεν πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς, αλλά μόνο σε όσους διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο λόγω λιπιδίων ή άλλων παραγόντων κινδύνου.

Βιβλιογραφία: EULAR 2019

Exit mobile version