Μια κατηγορία φαρμάκων που συνταγογραφείται στο μέγιστο βαθμό στην Ελλάδα, οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, συνέβαλαν σημαντικά στη θεραπεία του έλκους και της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Πρόκειται για τις ουσίες ομεπραζόλη, εσομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη και ραμπεπραζόλη. Τα φάρμακα αυτά έχουν ισχυρότατη ανασταλτική δράση στην έκκριση του υδροχλωρικού οξέος του στομάχου, ελαττώνουν σημαντικά το χρόνο επούλωσης του έλκους και -όταν χορηγούνται συνδυασμό με αντιβιοτικά- επιτυγχάνουν εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, που είναι το μικρόβιο που ευθύνεται για το έλκος.
Πότε όμως πρέπει να χορηγούνται τα φάρμακα αυτά και πότε να διακόπτονται; Το ερώτημα τίθεται συνεχώς από όσους γιατρούς συνταγογραφούν αυτά τα φάρμακα. Πάρα πολλοί ασθενείς τα ζητούν επίμονα και συνεχώς, αφού νομίζουν ότι έτσι προστατεύουν το στομάχι τους και διαμαρτύρονται αν τους ζητήσουμε να τα σταματήσουν. Έτσι συχνά πολλοί γιατροί εξαναγκάζονται να γράψουν ως διάγνωση για τη χορήγησή των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων παθολογικές καταστάσεις σε ασθενείς που δεν πάσχουν από αυτές, όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με ή χωρίς έλκος. Εκτός από την οικονομική επιβάρυνση των ασφαλιστικών ταμείων για φάρμακα που δεν χρειάζονται, υπάρχουν και ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρόνια χρήση τους και αυτό πολλοί γιατροί ξεχνάμε να το συζητήσουμε με τους ασθενείς που επιμένουν.
Αρκετές μελέτες αναφέρουν πολλές και σοβαρές παρενέργειες από τη χρόνια χρήση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Μερικές από αυτές είναι η αναιμία, η πνευμονία, η κολίτιδα, η δημιουργία πολυπόδων στο στομάχι, η υπερβολική ανάπτυξη βακτηριδίων στο έντερο, οι λοιμώξεις του εντέρου από κλωστηρίδιο, ο δερματικός λύκος, η οστεοπόρωση και τα κατάγματα του ισχίου σε γέροντες. Πολύ σοβαρότερες επιπλοκές και πιθανόν θανατηφόρες, όπως η άνοια, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το έμφραγμα, η ραβδομυόλυση, η οξεία διάμεση νεφρίτιδα και η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (που απαιτεί τεχνητό νεφρό) και μερικές άλλες, έχουν επίσης συσχετισθεί με τη χρόνια χρήση αυτών των φαρμάκων.
Αν και οι συσχετισμοί οξέων και χρονίων παρενεργειών έχουν καταγραφεί σε πολλές μελέτες, δεν είναι πάντοτε εύκολο να εξηγήσουμε την άμεση αιτιολογική σχέση της χρόνιας χρήσης των χρήση των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων με αυτές. Αυτό συμβαίνει διότι στις περισσότερες περιπτώσεις συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες, που όμως λαμβάνονται υπόψη σε διαφορετικό βαθμό κάθε φορά. Έχουν περιγραφεί μηχανισμοί που συνδέουν αιτιολογικά τη χρόνια χρήση των φαρμάκων αυτών με την αυξημένη ανάπτυξη βακτηριδίων στο έντερο και την πνευμονία, την αναιμία, την οστεοπόρωση και τα κατάγματα. Για τις άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες οι αιτιολογικές σχέσεις δεν είναι τόσο σαφείς. Δεν υπάρχουν πάντως οδηγίες που να προτείνουν έλεγχο όσων παίρνουν αυτά τα φάρμακα για τις επιπλοκές από τη χρόνια χρήση.
Ποιοι ασθενείς πρέπει να παίρνουν επί μακρόν αναστολείς της αντλίας πρωτονίων;
Απόλυτες (definite) ενδείξεις για μακροχρόνια θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων
- Θεραπεία διαβρωτικής οισοφαγίτιδας και πρόληψη της υποτροπής της
- Θεραπεία ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας που ανταποκρίνεται στους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων
- Πρόληψη πεπτικού έλκους σε ασθενείς που λαμβάνουν χρονίως μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη
- Πρόληψη της εξέλιξης του οισοφάγου Barrett
- Σύνδρομο Zollinger–Ellison
Πιθανές /σχετικές ενδείξεις για μακροχρόνια θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων
Στις πιθανές ενδείξεις περιλαμβάνονται καταστάσεις που μπορεί να αντιμετωπισθούν με τα φάρμακα αυτά για σύντομο διάστημα, ενώ δεν υπάρχουν αναφορές για όφελος από μακροχρόνια χρήση τους. Ίσως η ελάττωση της δόσης ή διακοπή τους και αντικατάσταση με άλλα φάρμακα (όπως τα αντικαταθλιπτικά) να πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπ’ όψη.
- Λειτουργική δυσπεψία ακόμη και όταν δεν υπάρχει πεπτικό έλκος. Υπάρχει δημοσιευμένη μια μόνο μελέτη 8 εβδομάδων που συγκρίνει τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων με εικονικό φάρμακο και βρίσκει ότι το εικονικό φάρμακο υστερεί στην θεραπεία της δυσπεψίας. Παρ’ όλο που δεν υπάρχουν ενδείξεις για τυχόν συνεχιζόμενο όφελος, ίσως να μπορεί να εξηγηθεί η μακροχρόνια χρήση σ’ αυτή την κατάσταση καθώς τα συμπτώματά της υποτροπιάζουν και μπορεί να έχει χρόνια πορεία.
- Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χωρίς ενδοσκοπικά ευρήματα. Πρόκειται για ετερογενή ομάδα ασθενών που περιλαμβάνει άτομα με μη διαβρωτική οισοφαγίτιδα και άτομα με λειτουργικό οπισθοστερνικό καύσο με παλινδρόμηση αλλά όχι όξινο γαστρικό περιεχόμενο στον οισοφάγο. Κι εδώ όπως και στην αμέσως προηγούμενη περίπτωση ίσως μπορεί να συγχωρεθεί η μακροχρόνια χρήση, αν και δεν υπάρχουν μελέτες που να τη δικαιολογούν.
- Συμπτώματα που θεωρείται ότι οφείλονται σε λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση και ερεθισμό, όπως τραχύτητα της φωνής, πονόλαιμος ή αίσθηση ξένου σώματος. Οι τρέχουσες οδηγίες επιτρέπουν τη χρήση των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων επί 3-6 μήνες. Όμως υπάρχουν αμφιβολίες αν ο ερεθισμός του λάρυγγα όπως φαίνεται κατά τη λαρυγγοσκόπηση είναι αποτέλεσμα άλλων αιτίων (αλλεργία, ερεθιστικές ουσίες, ρινίτιδα). Επί πλέον μια πρόσφατη μετα-ανάλυση δεν βρίσκει διαφορά στην αποτελεσματικότητα από το εικονικό φάρμακο, τόσο στη θεραπεία των συμπτωμάτων, όσο και στα ευρήματα της λαρυγγοσκόπησης.
Ακατάλληλη χρήση των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων
Με τον όρο αυτό εννοούμε τη χορήγηση των φαρμάκων είτε χωρίς να υπάρχει γνωστή ένδειξη, είτε όταν υπάρχει μια σχετική ένδειξη και δεν έχει γίνει προσπάθεια διακοπής τους. Όλες οι σημερινές οδηγίες συνιστούν τον περιορισμό των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων μόνο όταν υπάρχουν οι συγκεκριμένες ενδείξεις τους, στη μικρότερη δόση και στη μικρότερη διάρκεια που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Ακόμα και αν δεν προκύψει βλάβη, το οικονομικό κόστος πρέπει να είναι αρκετός λόγος για την ακατάλληλη χρήση τους.
Πρόσφατες μελέτες κατέγραψαν ότι το ένα τρίτο των ασθενών που χρησιμοποιούν χρονίως αυτά τα φάρμακα δεν έχουν επιβεβαιωμένη ένδειξη για συνεχιζόμενη χρήση τους και οι μισοί δεν έχουν καμιά επιβεβαίωση ότι ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία ή ότι έχει εκτιμηθεί και πάλι η κατάστασή τους από γιατρό. Το οικονομικό κόστος από τη χρήση των αναστολέων διαύλων ασβεστίου από άτομα που κάνουν ακατάλληλη χρήση υπολογίζεται σε 1500 δολάρια Αμερικής το χρόνο κατ’ άτομο.
Τα αίτια της χρόνιας χρήσης δεν έχουν μελετηθεί συστηματικά, αλλά φαίνεται ότι περιλαμβάνουν:
- Εμπειρική συνταγογράφηση για συμπτώματα από το ανώτερο πεπτικό χωρίς αντικειμενικά επιβεβαιωμένη διάγνωση.
- Πλήρη θεραπεία των συμπτωμάτων πεπτικού έλκους ή διαβρωτικής οισοφαγίτιδας, ενώ δεν είναι δυνατό να πιστοποιηθεί η ύπαρξη οργανικών ή λειτουργικών αιτίων.
- Χορήγησή από γιατρούς που δεν παρακολουθούν τον ασθενή για την πάθησή του μετά από την έξοδό του από νοσοκομείο όπου οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων είχαν αρχικά συσταθεί και οι οποίοι δεν γνωρίζουν αν η διακοπή είναι ασφαλής.
- Αυξομείωση της έντασης των συμπτωμάτων από το ανώτερο πεπτικό, που είναι συχνή και οι ασθενείς αρχίζουν τα φάρμακα όταν τα συμπτώματα είναι εντονότερα. Στη συνέχεια συνεχίζουν να τα παίρνουν, αν και σε σημαντικό βαθμό τα συμπτώματα μπορεί να μην εμφανισθούν εφ’ όσον τα φάρμακα έχουν διακοπεί.
- Τέλος, η έλλειψη ανταγωνιστικών φαρμάκων με την ίδια σημαντική αποτελεσματικότητα προκαλεί τους γιατρούς και τους ασθενείς να τα προτιμούν.
Για την αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών από τη μακρά χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε άτομα που τα λαμβάνουν για τις απόλυτες ενδείξεις χορήγησης συνιστάται ελάττωση της δόσης του φαρμάκου μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων, ώστε να παραμένουν τα άτομα αυτά στις ελάχιστες αναγκαίες δόσεις για τον έλεγχο της πάθησής τους. Σε άτομα που τα λαμβάνουν εμπειρικά για τα συμπτώματά τους ή με αμφίβολες ενδείξεις ή χωρίς καμία ιατρική ένδειξη, συνιστάται να γίνει προσπάθεια βαθμιαίας διακοπής τους. Για παράδειγμα μπορούν να τα λαμβάνουν κάθε δεύτερη ημέρα για δύο εβδομάδες, μετά δυο φορές την εβδομάδα για δύο εβδομάδες και μετά να διακόπτουν. Η απότομη διακοπή ίσως προκαλέσει υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος με θεωρητικό αποτέλεσμα να προκληθούν συμπτώματα από το ανώτερο πεπτικό σύστημα.
Προέλευση: The American Journal of Gastroenterology Μάρτιος 2018