Επιδημιολογία 

Ο σακχαρώδης διαβήτης, μια παγκόσμια επιδημία με εντυπωσιακή αύξηση τις τελευταίες δεκαετίες, υπολογίζεται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας ότι έχει προσβάλει περισσότερα από 415 εκατομμύρια άτομα στον κόσμο, περίπου το 8,5 % του παγκόσμιου πληθυσμού. Από αυτά τα άτομα το μεγαλύτερο ποσοστό, αφορά άτομα άνω των 65 ετών, δηλαδή τον «ηλικιωμένο» πληθυσμό. Ο μεγάλος αριθμός ηλικιωμένων ατόμων με διαβήτη αντανακλά τη γενική αύξηση του διαβήτη που παρατηρείται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες σε διάστημα τριών δεκαετιών  και αναμένεται να διπλασιαστεί τις επόμενες δύο δεκαετίες. Η Διεθνής Ομοσπονδία Διαβήτη τονίζει ότι το 2040 θα υπάρχουν 642 εκατομμύρια ατόμων με διαβήτη και οι μισοί από τους πάσχοντες θα είναι άνω των 65 ετών. Ο αυξανόμενος αριθμός των ηλικιωμένων με πολλαπλές χρόνιες παθήσεις μπορεί να αποδοθεί στην πρόοδο της ιατρικής, η οποία έχει παρατείνει το μέσο όρο ζωής και έχει βελτιώσει τη διαχείριση των χρονίων παθήσεων.

Στην Ελλάδα, σύμφωνα με μια ανάλυση των συνταγών του ΕΟΠΥΥ, υπολογίζεται ότι περισσότερα από 720000 άτομα πάσχουν από διαβήτη, δηλαδή 7% του πληθυσμού, από τους οποίους 96% πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Οι ηλικιωμένοι (άνω των 65 ετών) με διαβήτη στην Ελλάδα υπολογίζονται σήμερα ότι είναι περισσότεροι από μισό εκατομμύριο.

Μηχανισμοί

Οι βιολογικοί μηχανισμοί που ενοχοποιούνται για την αύξηση του διαβήτη περιλαμβάνουν το συνδυασμό αυξημένης αντίστασης στην ινσουλίνη και εξασθενημένης έκκρισης ινσουλίνης. Η αντίσταση στην ινσουλίνη που σχετίζεται με την αύξηση της ηλικίας πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα της αύξησης του λιπώδους ιστού,της σαρκοπενίας (μειωμένη μυϊκή μάζα) και της σωματικής αδράνειας.

Η μεγάλη πρόκληση της αντιμετώπισης του διαβήτη στους ηλικιωμένους είναι ότι η ασθένεια σπάνια εμφανίζεται χωρίς συνυπάρχουσες παθήσεις. Σχεδόν το 60% των ηλικιωμένων με διαβήτη έχει τουλάχιστον μία συνυπάρχουσα χρόνια πάθηση και το 40% έχει τέσσερις ή περισσότερες συνυπάρχουσες παθήσεις. Σε σύγκριση με τους ηλικιωμένους χωρίς διαβήτη, οι διαβητικοί διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για μικροαγγειακές και καρδιαγγειακές παθήσεις, γηριατρικές νόσους (όπως πτώσεις και άνοια) και υπογλυκαιμία .

Ο εντατικός έλεγχος του σακχαρώδη διαβήτη, όπως περιγράφεται στις κλασσικές γενικές οδηγίες, αφορά κυρίως άτομα νεαρής και μέσης ηλικίας. Στα άτομα αυτά επιδιώκουμε τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κάτω από 7%. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι η εξέταση αίματος που πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε τρεις μήνες και δείχνει πώς είναι η ρύθμιση του σακχάρου. Οι οδηγίες για την πρόληψη των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη που απαιτεί αυστηρό έλεγχο, προκύπτουν από μελέτες στις οποίες είτε τα ηλικιωμένα άτομα παραλείπονται είτε περιλαμβάνονται άτομα χωρίς σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις. Οι περισσότερες κλινικές δοκιμές διαχείρισης του διαβήτη ξεκινούν από τη λανθασμένη υπόθεση ότι όλοι οι ασθενείς μοιράζονται τους ίδιους στόχους για τη ρύθμιση του σακχάρου. Στην πραγματική ζωή όμως και καθώς οι ηλικιωμένοι με διαβήτη είναι όλο και περισσότεροι, οι νεότερες οδηγίες πρέπει να προσαρμόζονται στις ανάγκες και αυτών των ασθενών. Πράγματι την τελευταία δεκαετία οι οδηγίες για τη φροντίδα του διαβήτη από οργανισμούς υγείας και επιστημονικές εταιρείες επικεντρώνονται στην εξατομίκευση των στόχων και των θεραπευτικών σχημάτων, καθώς και στη βελτιστοποίηση της καθημερινής ποιότητας ζωής.

Ορισμένοι συγγραφείς επιστημονικών άρθρων διακρίνουν τους ηλικιωμένους ασθενείς σε τρεις μεγάλες ομάδες: εκείνους που είναι σχετικά υγιείς, εκείνους με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό που αυτοεξυπηρετούνται με δυσκολία και εκείνους με πολύ σημαντική συνυπάρχουσα πάθηση και μειωμένη λειτουργικότητα. Έτσι ενώ στην πρώτη ομάδα οι γιατροί μπορούν να επιδιώξουν αυστηρούς στόχους και να χρησιμοποιήσουν περίπλοκα θεραπευτικά σχήματα, στη δεύτερη ομάδα και πολύ περισσότερο στην τρίτη, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα αντιδιαβητικά φάρμακα και οι αυστηροί στόχοι μπορεί να αποβούν επικίνδυνοι για τη ζωή των ασθενών. Το όφελος από την επιδίωξη αυστηρών στόχων σ’ αυτές τις ομάδες είναι περιορισμένο ή ανύπαρκτο.

Υπογλυκαιμία

Η μεγαλύτερη ανησυχία των γιατρών που ασχολούνται με το διαβήτη των ηλικιωμένων είναι η υπογλυκαιμία. Παλαιότερα η υπογλυκαιμία εθεωρείτο απλά μια παρενέργεια των αντιδιαβητικών φαρμάκων. Σήμερα αποτελεί αντικείμενο κύριας έρευνας, τόσο όσον αφορά τη φυσιολογία και τους μηχανισμούς που την προκαλούν, όσο και τις επιπτώσεις της στην ποιότητα ζωής των ασθενών και στην γενικότερη υγεία τους. Έχει αποδειχθεί ότι η εντατική θεραπεία με ινσουλίνη μπορεί να τριπλασιάσει τις υπογλυκαιμίες και να προκαλέσει βαριές υπογλυκαιμίες, που απαιτούν τη βοήθεια άλλου ατόμου για να διορθωθούν. Ασθενείς που παθαίνουν βαριά υπογλυκαιμία μπορεί να μην επιζήσουν αν παραμείνουν αβοήθητοι. Τα ποσοστά εισαγωγής στο νοσοκομείο για υπογλυκαιμία υπερβαίνουν πλέον τα αντίστοιχα ποσοστά υπεργλυκαιμίας για τους ηλικιωμένους.

Ένας ασθενής με νεφρική ανεπάρκεια κινδυνεύει από υπογλυκαιμία πολύ περισσότερο από έναν άλλον με νεφρούς σχετικά υγιείς. Αυτό συμβαίνει γιατί η ινσουλίνη, είτε αυτή που παράγει ο ίδιος από το πάγκρεάς του αφού πάρει αντιδιαβητικό χάπι, είτε εκείνη που παίρνει με ένεση, καθαρίζεται στους νεφρούς. Αν οι νεφροί δεν λειτουργούν όπως πρέπει, η ινσουλίνη θα παραμείνει στο σώμα του και θα προκαλέσει υπογλυκαιμία, αν είναι περισσότερη από όση χρειάζεται. Άρα πρέπει να πάρει λιγότερη ινσουλίνη ή φάρμακα που προκαλούν σπανιότερα υπογλυκαιμίες.

Ως άλλο κλασσικό παράδειγμα αναφέρεται ο ηλικιωμένος με περιορισμένη όραση ή με αρχόμενη άνοια. Το άτομο αυτό έχει δυσκολία να χειριστεί τις ενέσεις ινσουλίνης ή να διαγνώσει επερχόμενη υπογλυκαιμία, πολύ περισσότερο να την αντιμετωπίσει σωστά, ιδίως μάλιστα όταν μένει μόνος. Στον ασθενή αυτόν δεν μπορεί να επιβάλει ο γιατρός του εντατική θεραπεία με πολλές ενέσεις ινσουλίνης, ακόμα και αν είναι ο μόνος τρόπος να ρυθμίσει αυστηρά το σάκχαρό του. Είτε ο ασθενής δεν θα εφαρμόσει τις οδηγίες του γιατρού, είτε, αν τις εφαρμόσει κατά γράμμα, μπορεί να πάθει βαριά υπογλυκαιμία και να πεθάνει αβοήθητος. Στο ασθενή αυτό δεν μπορούμε να απαιτήσουμε «πολύ καλές» τιμές σακχάρου και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, ίσως μάλιστα ούτε πολύ συχνές μετρήσεις. Θα αρκεσθούμε σε μια μέτρια ρύθμιση με μία ή δύο ενέσεις ινσουλίνης μόνο ή σε συνδυασμό με φάρμακα που δεν προκαλούν υπογλυκαιμία. Ας είναι σ’ αυτούς τους ασθενείς η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη 7,5% ή ακόμα και 8%.

Ένα τρίτο παράδειγμα μπορεί να είναι ασθενής που βρίσκεται σε τελικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας ή σε τελικό στάδιο καρκίνου ή άνοιας. Είναι αυτονόητο ότι η αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου δεν έχει σημαντικό όφελος στους ασθενείς αυτούς, καθώς η επιβίωσή τους δεν εξαρτάται από τη ρύθμιση του σακχάρου τους. Δίνουμε τόση μόνο ινσουλίνη όσο να μην εμφανισθούν οξείες επιπλοκές της υπεργλυκαιμίας (κώμα) και να περιορίσουμε την πολυουρία. και ανεχόμεθα τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μέχρι και 8,5%, όπως αναφέρεται στις οδηγίες της Καναδικής Διαβητολογικής Εταιρείας.

Οι εύθραυστοι ηλικιωμένοι

Οι γηρίατροι έχουν αναγνωρίσει εδώ και καιρό ότι μερικοί ηλικιωμένοι ασθενείς φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στις συνηθισμένες καθημερινές καταστάσεις, όπως για παράδειγμα να κατέβουν σκάλες ή να τρέξουν να προλάβουν το λεωφορείο. Αυτό το κλινικό σύνδρομο ονομάζεται αδυναμία ή ευθραυστότητα (frailty) και οφείλεται σε σωρευτικές εξασθενήσεις στα φυσιολογικά συστήματα του οργανισμού με την πάροδο του χρόνου. Οι δείκτες της αδυναμίας περιλαμβάνουν τη μειώση της σωματικής μάζας, τη δύναμη, την αντοχή, την ισορροπία, το περπάτημα και τη συνηθισμένη δραστηριότητα. Οι εύθραυστοι (frail) ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν συχνά προβλήματα κίνησης και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο πτώσεων, εισαγωγής σε νοσοκομείο και θανάτου. Οι ερευνητές έχουν επίσης διαπιστώσει ότι ο περιορισμός των καθημερινών δραστηριοτήτων είναι ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας.

Παρόμοιας βαρύτητας με την υπογλυκαιμία είναι και το βάρος των καθημερινών θεραπειών, μια υποτιμημένη πτυχή της ποιότητας ζωής. Η συσσώρευση καθηκόντων λήψης φαρμάκων, δίαιτας και προγραμμάτων άσκησης και η παρακολούθηση των συγκεντρώσεων γλυκόζης στο αίμα, σε συνδυασμό με τις θεραπευτικές αγωγές για τις υπόλοιπες συνυπάρχουσες παθήσεις, μπορεί να είναι εξουθενωτική.

Οδηγίες

Για όλους τους ανωτέρω λόγους, τα τελευταία 15 χρόνια, οι κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τη φροντίδα του διαβήτη από Ευρωπαϊκούς και Αμερικανικούς οργανισμούς έχουν πλέον υιοθετήσει όλες τις έννοιες της εξατομικευμένης ρύθμισης στόχων και της διαχείρισης της φροντίδας με στόχο τη μεγιστοποίηση της ποιότητας ζωής. Προτάθηκαν στόχοι της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης που εξαρτώνται από την ηλικία και τις συνυπάρχουσες παθήσεις του κάθε ηλικιωμένου. Για ηλικιωμένους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 χωρίς άλλες σημαντικές παθήσεις ορισμένοι οργανισμοί προτείνουν τιμές μεταξύ των ποσοστών 7-7,5% ενώ για τους ιδιαίτερα ευπαθείς ηλικιωμένους (μη αυτάρκεις, με πολυσυστηματικές νόσους, με παρουσία ή όχι άνοιας που διαμένουν σε γηροκομεία) για τους οποίος ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι σημαντικός και η πιθανότητα σημαντικής βελτίωσης με τη θεραπεία σχετικά χαμηλή ο στόχος τέθηκε στο 7,6-8,5%.

Elbert S Huang, BMJ 2016
Liatis S. et al, Diab. Res. Clin. Pract. 2016