Ο όρος «σήψη» χρησιμοποιείται για να περιγράψει μία σοβαρή και δυνητικά απειλητική για τη ζωή απόκριση σε μία λοίμωξη. Κατά τη διάρκεια της λοίμωξης από ένα παθογόνο μικροοργανισμό, τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος απελευθερώνουν μικρές πρωτεΐνες που λέγονται κυτταροκίνες ως μέρος την ανοσιακής απόκρισης. Οι κυτταροκίνες προκαλούν φλεγμονή, ωστόσο αν η απόκριση αυτή συνεχιστεί ανεξέλεγκτα μπορεί να οδηγήσει σε περιορισμό της αιματικής ροής, μειωμένη παροχή οξυγόνου στα διάφορα όργανα και χαμηλή αρτηριακή πίεση με αποτέλεσμα την εμφάνιση σηπτικού σοκ.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εκτιμά ότι 30 εκατομμύρια άτομα παρουσιάζουν σήψη ετησίως, εκ των οποίων τα 6 εκατομμύρια καταλήγουν. Τα άτομα μικρής ηλικίας είναι ιδιαίτερα ευάλωτα στη νόσο με 3 εκατομμύρια νεογέννητα και πάνω από 1 εκατομμύρια παιδιά να επηρεάζονται κάθε χρόνο. Η σήψη αποτελεί σημαντικό πρόβλημα τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες.
Περιεχόμενα:
Σημεία και Συμπτώματα της Σήψης
Η πορεία της σήψης έχει τρία στάδια:
Σήψη
Η πρώιμη σήψη χαρακτηρίζεται από το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS), δηλαδή ταχυκαρδία, ταχύπνοια, πυρετό (πάνω από 38 oC) ή υποθερμία (κάτω από 36 oC) και λευκοπενία ή λευκοκυττάρωση. Άλλα κλινικά σημεία σε αυτό το στάδιο περιλαμβάνουν:
- Ρίγος
- Αποπροσανατολισμό
- Ίλιγγο
- Ναυτία και Έμετο
Σοβαρή Σήψη
Στο δεύτερο στάδιο εμφανίζεται σοβαρή σήψη με κλινικά σημεία όπως:
- Διαταραχές της πήξης
- Ενδοθηλιακές βλάβες
- Υψηλά επίπεδα φλεγμονωδών κυτταροκινών
- Σοβαρή ουδετεροπενία
- Ιστική νέκρωση
- Απορρύθμιση του μεταβολισμού
Σηπτικό Σοκ
Το τελευταίο στάδιο είναι το σηπτικό σοκ, το οποίο χαρακτηρίζεται από ταχεία έκπτωση την αρτηριακής πίεσης. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης σημαίνει ότι τα όργανα δεν οξυγωνόνονται επαρκώς με αποτέλεσμα το 50% των ασθενών που φτάνουν στο στάδιο αυτό να καταλήγουν.
Αίτια της Σήψης
Η σήψη μπορεί θεωρητικά να προκληθεί από οποιοδήποτε λοιμώδες παθογόνο ή τις τοξίνες του. Η λοίμωξη μπορεί να περιορίζεται σε ένα μόνο όργανο ή να εξαπλωθεί στον οργανισμό μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Οι μικροοργανισμοί που ενοχοποιούνται συχνότερα για την εμφάνιση της σήψης είναι ο Streptococcus pneumoniae, ο ιός της γρίπης και τα βακτήρια που προκαλούν λοιμώξεις του ουροποιητικού ή του γαστρεντερικού.
Τα βακτήρια μπορεί να είναι Gram-αρνητικά ή Gram-θετικά. Στα πρώτα περιλαμβάνονται η Escherichia coli, το Klebsiella pneumoniae, το Enterobacter και η Pseudomonas aeruginosa. Τα κυτταρικά τους τοιχώματα περιέχουν χημικές ουσίες που λέγονται ενδοτοξίνες οι οποίες αποτελούνται από λίπη και υδατάνθρακες που λέγονται λιποπολυσακχαρίτες (LPS).
Όταν τα κύτταρα αυτά καταστρέφονται, απελευθερώνουν LPS. Οι τελευταίοι ενεργοποιούν ένα είδος ανοσιακών κυττάρων που λέγονται μακροφάγα και πυροδοτούν μία ανοσιακή απόκριση που λέγεται φλεγμονώδης καταρράκτης. Προκαλούν επίσης άμεσα βλάβες στα κύτταρα του ξενιστή και προσελκύουν περισσότερα λευκά αιμοσφαίρια τα οποία απελευθερώνουν ακόμα περισσότερες κυτταροκίνες. Αυτό ενισχύει την απελευθέρωση χημικών που διευρύνουν τα αιμοφόρα αγγεία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να εμφανίζεται διάχυτη φλεγμονή και σηπτικό σοκ.
Τα Gram-θετικά παθογόνα, στα οποία περιλαμβάνονται τα Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae και Enterococcus, παράγουν υπεραντιγόνα. Αυτά προκαλούν σηπτικό σοκ με άλλο τρόπο. Τα παραπάνω αντιγόνα είναι οι ισχυρότεροι ενεργοποιητές των Τ λεμφοκυττάρων και προσδένουν μέχρι και το 20% των κυττάρων αυτών, ξεπερνώντας τους φυσιολογικούς ανοσιακούς μηχανισμούς. Η επακόλουθη ροή κυτταροκινών στον οργανισμό του ασθενούς οδηγεί σε θανατηφόρο σηπτικό σοκ.
Τόσο τα υπεραντιγόνα όσο και οι LPS μπορεί να ενισχύσουν τη δράση μεταξύ τους και επομένως τη σοβαρότητα της φλεγμονής μέχρι και 100 φορές. Η σοβαρή λοίμωξη από τον ιό της γρίπης, τον HIV, την ανεμευλογιά ή άλλους ιούς μπορεί να προκαλέσει εκτεταμένο κυτταρικό θάνατο και απευλευθέρωση κυτταροκινών, με αποτέλεσμα να εμφανιστεί σοβαρή συστηματική φλεγμονή. Οι μυκητιασικές λοιμώξεις από Candida, Pneumocystis, Histoplasma και Aspergillus μπορεί επίσης να προκαλέσουν σοβαρές λοιμώξεις και κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
Τι Συμβαίνει στον Οργανισμό κατά τη Διάρκεια της Σήψης;
Στη σήψη, η φυσιολογική ανοσιακή απόκριση του οραγανισμού προκαλεί μία συστηματική φλεγμονή που προκαλεί βλάβες σε αυτόν. Ακολουθεί μία συνοπτική περιγραφή της διαδικασίας αυτής:
- Οι μικροβιακές τοξίνες προσδένονται σε ειδικούς υποδοχείς των ανοσιακών κυττάρων και ενεργοποιούν την ανοσιακή απόκριση.
- Οι κυτταροκίνες, οι οποίες προκαλούν φλεγμονή, απελευθερώνονται από τα ανοσιακά κύτταρα του οργανισμού και στη συνέχεια προσελκύουν ακόμα περισσότερα λευκά αιμοσφαίρια και άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος.
- Τα ανοσιακά κύτταρα αυτά και οι κυτταροκίνες κατακλύζουν τον οργανισμό σε μία κατάσταση που λέγεται σοβαρή συστηματική φλεγμονή.
- Τα πολύ υψηλά επίπεδα κυτταροκινών επηρεάζουν την πηκτικότητα του αίματος, προκαλώντας θρόμβους στα μικρά αγγεία του οργανισμού (μικροαγγειακή θρόμβωση), γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη αιμάτωση των οργάνων που επηρεάζονται.
- Οι ιστοί αποπίπτουν και εμφανίζονται βλάβες σε διάφορα όργανα.
- Οι κυτταροκίνες από τα κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβες και η ανοσιακή αντίδραση προκαλεί διαστολή των αιμοφόρων αγγείων.
- Ο συνδυασμός των παραπάνω παραγόντων έχει ως αποτέλεσμα θανατηφόρο πτώση της αρτηριακής πίεσης με διακοπή της αιμάτωσης των ζωτικών οργάνων και αναστολή της λειτουργίας τους.
Παράγοντες Κινδύνου για τη Σήψη
Οι ασθενείς με προϋπάρχουσες παθήσεις και καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο λοιμώξεων ή παρεμβαίνουν στη φυσιολογική ανοσιακή απόκριση, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σήψης. Σε αυτούς περιλαμβάνονται:
- Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς όπως:
- Οι ασθενείς με AIDS ή σακχαρώδη διαβήτη
- Όσοι κάνουν χημειοθεραπεία
- Οι ασθενείς που παίρνουν ορισμένους βιολογικούς παράγοντες
- Οι ασθενείς που παίρνουν φάρμακα μετά από μία μεταμόσχευση οργάνων
- Οι ασθενείς που έχουν κάνει σπληνεκτομή
- Οι ασθενείς πολύ μεγάλης ή πολύ μικρής ηλικίας
- Οι ασθενείς που έχουν πρόσφατο ιστορικό μείζονος χειρουργικής επέμβασης, εγκαυμάτων ή μεταμόσχευσης
- Οι αλκοολικοί
Οι ασθενείς με 2 ή περισσότερα χαρακτηριστικά σημεία του SIRS πρέπει να αναζητήσουν άμεσα ιατρική βοήθεια.
Πώς Διαγιγνώσκεται η Σήψη;
Συνήθως υποπτευόμαστε τη σήψη αν υπάρχουν σημεία λοίμωξης, 2 ή περισσότερα χαρακτηριστικά του SIRS ή αν πληρούνται τα κριτήρια PIRO. Το PIRO (Predisposition, Infection, Response, Organ Dysfunction) είναι ένα σύστημα ταξινόμησης που έχει σκοπό να χωρίσει τους ασθενείς με σήψη σε κατηγορίες ανάλογα με την αναμενόμενη πορεία, στην οποία συμπεριλαμβάνεται και το ποσοστό θνησιμότητας.
Μετά το προσεκτικό ιστορικό και τη φυσική εξέταση, χρειάζεται συχνά να γίνουν και εξετάσεις αίματος για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις που γίνονται για να καθοριστεί το είδος και το σημείο της λοίμωξης περιλαμβάνουν:
- Εξετάσεις για κοινές λοιμώξεις (στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, γρίπη ή λοιμώξεις του δέρματος)
- Εξετάσεις ούρων ή κοπράνων
- Εξέταση πτυέλων
- Καλλιέργεια πύου (αν ο ασθενής έχει κάποιο τραύμα)
- Εξετάσεις πηκτικότητας για να διαπιστωθεί αν η σήψη έχει επηρεάσει την πήξη του αίματος
- Εξέταση του ΕΝΥ για να αποκλειστεί η μηνιγγίτιδα
- Απεικονιστικές εξετάσεις όπως αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία ή υπέρηχο για να εκτιμηθεί η λειτουργία των διαφόρων οργάνων
- Εξετάσεις για τους βιοδείκτες της σήψης περιλαμβάνουν:
- Πρωτεΐνες που συνδέονται στους LPS
- Εξέταση προλακτίνης (PCT)
- Επίπεδα της IL-6
- Επίπεδα του Strem-1
- suPAR
- multiplex PCR
Πώς Αντιμετωπίζεται η Σήψη;
Όταν υποπτευόμαστε την παρουσία σήψης, πρέπει να χορηγείται άμεσα η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία, ιδανικά μετά από καλλιέργεια αίματος.
Η συνεχής παρακολούθηση και σταθεροποίηση του ασθενούς έχει ιδιαίτερη σημασία. Αυτή περιλαμβάνει έλεγχο της αναπνοής και επιβεβαίωση της επαρκούς αιμάτωσης των διαφόρων οργάνων, άμεση ενυδάτωση, οξυγόνο και χορήγηση στεροειδών και αγγειοσυσπαστικών. Αν υπάρχει ορατή πηγή λοίμωξης πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα. Στο σηπτικό σοκ μπορεί να ενδείκνυται ακόμα και ακρωτηριασμός.
Στα πρώιμα στάδια της σήψης, τυπικά αρκεί η χορήγηση αντιβιοτικών στο σπίτι. Στην προχωρημένη σήψη, είναι απαραίτητο να γίνει νοσηλεία, συνήθως με εισαγωγή στη ΜΕΘ, καθώς τα ποσοστά θνησιμότητας είναι υψηλά. Νέες θεραπείες που δοκιμάζονται για τη σοβαρή σήψη περιλαμβάνουν τη θεραπεία με βλαστοκύτταρα και αναστολείς της πρωτεΐνης HMGB1.
Πρόγνωση της Σήψης
Η πρόγνωση των ασθενών με σήψη γίνεται με τη χρήση του Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score. Τυπικά, η θνησιμότητα στη σοβαρή σήψη και το σηπτικό σοκ είναι 20-35% και 40-60% αντίστοιχα. Πολύ περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν μέσα σε λίγους μήνες εξ’αιτίας ανεπαρκούς ελέγχου της λοίμωξης, κάποιας υποκείμενης νόσου ή άλλων επιπλοκών.
Τι είναι το PSS;
Το 50% περίπου των ασθενών που επιβιώνουν από σοβαρή σήψη παρουσιάζουν βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα γνωστικά ή σωματικά προβλήματα. Το PSS (post-sepsis syndrome) μπορεί να αποδίδεται σε μυοπάθειες ή νευροπάθειες που προκαλούνται από τη φλεγμονή, την ισχαιμία των ιστών και τις βλάβες από την επαναιμάτωση των ιστών σε διάφορα όργανα. Το σύνδρομο επιδεινώνεται πιθανώς από κάποιους θεραπευτικούς παράγοντες και περιλαμβάνει:
- Μυϊκή αδυναμία
- Έντονη κόπωση
- Θωρακικό άλγος
- Άγχος
- Έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών
- Έκτπωση της μνήμης
- Διαταραχή μετατραυματικού στρες (PTSD)
Είναι απαραίτητο να γίνει αποκατάσταση για να επιταχυνθεί η ανάρρωση, η οποία μπορεί να χρειαστεί ακόμα και 2 χρόνια ή περισσότερο. Η αποκατάσταση πρέπει να ξεκινήσει εγκαίρως, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και να περιλαμβάνει φυσιοθεραπεία για τη μυϊκή δύναμη και εργοθεραπεία για τη λειτουργική ανεξαρτησία.
Είναι σημαντικό να γίνει προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς. Η ξεκούραση, η φυσική άσκηση και η υγιεινή διατροφή έχουν επίσης σημασία.
Νεογνική Σήψη
Η νεογνική σήψη εμφανίζεται σε βρέφη ηλικίας κάτων των 90 ημερών και αποδίδεται συνήθως σε μηνιγγίτιδα, πνευμονία, γαστρεντερίτιδα ή πυελονεφρίτιδα.
Κλινικά Σημεία της Νεογνικής Σήψης
Λόγω της ανώριμης ανοσιακής απόκρισης και της υψηλής θνησιμότητας της σήψης (>50%), ο πυρετός πάνω από 38 στα βρέφη απαιτεί άμεση διερεύνηση για την παρουσία νεογνικής σήψης. Τα βρέφη και τα παιδιά μικρής ηλικίας συνήθως δεν παρουσιάζουν συμπτώματα σοβαρής λοίμωξης μέχρι να φτάσουν κοντά στην κατάρρευση, λόγω της μεγάλης τους ανοχής.
Άλλα σημεία περιλαμβάνουν:
- Άρνηση της τροφής για περισσότερες από 8 ώρες
- Επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμέτου μετά τα γεύματα
- Απουσία ούρων για περισσότερες από 12 ώρες
- Ωχρότητα
- Ίκτερος
- Ληθαργικότητα
- Δυσκολία στην αναπνοή
- Σημεία λοίμωξης
- Ευερεθιστότητα
Παράγοντες Κινδύνου για τη Νεογνική Σήψη
Αυτοί περιλαμβάνουν τον πρόωρο τοκετό, την παρατεταμένη (>18 ώρες) διαρροή αμνιακού υγρού πριν τον τοκετό και την χοριοαμνιονίτιδα. Συχνά παθογόνα περιλαμβάνουν τα Group B Streptococcus, Eschrichia coli, Neisseria meingitidis, Salmonella, Haemophilus influenzae type b και Listeria monocytogenes, καθώς και τον ιό του απλού έρπητα, τα οποία στο σύνολό τους μπορεί να προέρχονται από τη μητέρα ή το περιβάλλον του τοκετού.
Θεραπεία της Νεογνικής Σήψης
Η έκγαιρη και επιθετική θεραπεία με αντιμικροβιακά μέσα σε μία ώρα από τη διάγνωση της υποπτευόμενης σήψης σε συνδυασμό με άμεση ενυδάτωση και παρακολούθηση, είναι απαραίτητη. Η σταθεροποίηση πρέπει να γίνει στο νοσοκομείο και στη συνέχεια πρέπει να γίνει προσεκτική παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς.
Η θεραπεία των λοιμώξεων της μητέρας και η καλή υγιεινή πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό έχουν μεγάλη σημασία για την πρόληψη της νεογνικής σήψης.
Σήψη της Μητέρας (Maternal Sepsis)
Η σήψη της μητέρας αναφέρεται σε μία σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη που συμβαίνει στη μήτρα, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή αμέσως μετά τον τοκετό. Τα συμπτώματά της περιλαμβάνουν ρίγος, άλγος στην κάτω κοιλία, αιμορραγία και δύσοσμες εκκρίσεις από τον κόλπο, ίλιγγο και κατάρρευση.
Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της περιλαμβάνουν:
- Χειρουργικούς χειρισμούς κατά τον τοκετό ή καισαρική τομή
- Κακή υγιεινή των χεριών
- Μεγάλη διάρκεια του τοκετού
- Πρώιμη διάρρηξη των μεμβρανών
- Πολλαπλές εξετάσεις του κόλπου κατά τον τοκετό
Η σήψη της μητέρας προκαλείται συνήθως από Group B Streptococcus και αποτελούσε παλαιότερα ένα από τα σημαντικότερα αίτια θανάτου κατά τον τοκετό, ωστόσο σήμερα είναι ιδιαίτερα σπάνια και αντιμετωπίζεται εύκολα με αντιβιοτικά. Σύμφωνα με δεδομένα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, 1 στους 10 θανάτους που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη και τον τοκετό αποδίδονται στη σήψη της μητέρας.
Σήψη και Άλλες Παθήσεις
Σήψη και Πνευμονία
Η πνευμονία της κοινότητας, η οποία αποδίδεται συνήθως σε λοίμωξη από το S. Pneumoniae, αποτελεί την συχνότερη αιτία της σήψης στους ενήλικες. Τα συμπτώματά της περιλαμβάνουν πυρετό με παραγωγικό βήχα, εφίδρωση, ρίγος, κεφαλαλγία, μυαλγία και θωρακικό άλγος που σχετίζεται με την αναπνοή. Νοσοκομειακή πνευμονία μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή της εισαγωγής στη ΜΕΘ λόγω της σήψης.
Η έγκαιρη επιβεβαίωση της λοίμωξης των πνευμόνων είναι σημαντική καθώς αποφεύγεται η λανθασμένη διάγνωση στα πρώιμα και σημαντικά στάδια της νόσου.
Οι ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας της κοινότητας (ηλικιωμένοι, καπνιστές και ασθενείς με χρόνιες παθήσεις των πνευμόνων) πρέπει να κάνουν το εμβόλιο του πνευμονιόκοκκου.
Σήψη και E. coli
Η λοίμωξη από ορισμένα στελέχη της Escherichia coli μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση σήψης. Η λοίμωξη από E. coli συμβαίνει συνήθως μετά από επαφή με ένα φορέα της νόσου ή μετά από κατανάλωση μολυσμένου φαγητού ή νερού.
Η λοίμωξη με ένα παθογόνο στέλεχος της E. coli μπορεί να οδηγήσει σε διάρροια, κράμπες, ναυτία και έμετο και θεωρείται σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας για εξωεντερικές λοιμώξεις όπως η νεογνική μηνιγγίτιδα, η βακτηριαιμία, η φλεγμονή των νεφρών, η κυστίτιδα, η προστατίτιδα και η σήψη.
Τα άτομα που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σήψης που σχετίζεται με την E. coli περιλαμβάνουν τα βρέφη που έχουν μολυνθεί από τα βακτήρια της μητέρας τους πριν ή κατά τη διάρκεια του τοκετού, τα άτομα πολύ νεαρής ή πολύ μεγάλης ηλικίας και τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
Σήψη και Μηνιγγίτιδα
Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι μία λοίμωξη της εγκεφαλικής μεμβράνης και του νωτιαίου μυελού, η οποία προκαλείται συνήθως από τα βακτήρια Neisseria meningitides ή meningococcus. Η μηνιγγιτοκοκκική σηψαιμία εμφανίζεται όταν βακτήρια του αίματος πολαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, δυσκαμψία του αυχένα και κεφαλαλγία, ενώ σπανιότερα μπορεί να εμφανιστεί έμετος, φωτοφοβία και σύγχυση. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να μην εμφανίζονται σε πολύ νεαρά άτομα. Η μηνιγγιτοκοκκική σήψη χαρακτηρίζεται από συστηματικά συμπτώματα όπως το ρίγος, η μυαλγία και το χαρακτηριστικό ιώδες εξάνθημα στα προχωρημένα στάδια.
Σήψη και Καρκίνος
Ο καρκίνος και οι θεραπείες για την αντιμετώπισή του μπορεί να επηρεάσουν την ανοσία στις λοιμώξεις και να αυξήσουν τον κίνδυνο σήψης. Ο κίνδυνος αυτός μπορεί να μειωθεί με τα τυπικά μέτρα πρόληψης των λοιμώξεων τα οποία περιλαμβάνουν καλή υγιεινή των χεριών, προσεκτικό πλύσιμο των φρούτων και των λαχανικών, εμβολιασμό και αποφυγή των ασθενών.