Με τον όρο άσηπτη μηνιγγίτιδα εννοούμε τη φλεγμονή των μηνίγγων, η οποία οφείλεται σε αίτια τα οποία δεν διαπιστώνονται με τις συνηθισμένες εξετάσεις όπως την Gram χρώση και τις κοινές καλλιέργειες του ΕΝΥ. Κατά κανόνα υπάρχει λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση. Τα αίτια μπορεί να είναι λοιμώδη ή και μη λοιμώδη. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα λοιμώδους αιτιολογίας στη συντριπτική πλειοψηφία οφείλεται σε ιούς και κατά πολύ λιγότερο σε βακτήρια.
Ιογενής μηνιγγίτιδα
Η επίπτωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας είναι 11-27 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Προσβάλλει όλες τις ηλικίες αλλά πιο συχνά τα παιδιά με προτίμηση στο άρρεν φύλο. Οι συχνότεροι ιοί που ευθύνονται για την ιογενή μηνιγγίτιδα είναι οι εντεροϊοί που αφορούν στο 85-90% του συνόλου των περιπτώσεων. Μετά τους εντεροϊούς ακολουθούν οι ερπητοϊοί.
Κλινική εικόνα
Τα πρόδρομα συμπτώματα είναι συνήθως πυρετός, κακουχία και συχνά κυνάγχη. Η μηνιγγική φάση περιλαμβάνει κεφαλαλγία, φωτοφοβία, πιθανόν υπνηλία, και ήπια, κατά κανόνα, μηνιγγικά σημεία. Εστιακή σημειολογία δεν υπάρχει. Αναλόγως του υπευθύνου ιού, μπορεί να συνυπάρχουν δερματικό εξάνθημα, παρωτίτιδα, διάρροια, μυαλγίες, διόγκωση των λεμφαδένων κ.α.
Η πορεία της νόσου είναι συνήθως καλοήθης με πλήρη αποκατάσταση εντός 1-2 εβδομάδων.
Παρακλινική διερεύνηση
Το ΕΝΥ κατά τη γενική εξέταση αποκαλύπτει αύξηση του αριθμού των κυττάρων (10-500 λευκά/mm3) κατά κανόνα λεμφοκυττάρων μετά το πρώτο 24ωρο, και μικρή αύξηση του λευκώματος (100mg/dl). Τα επίπεδα της γλυκόζης είναι κατά κανόνα φυσιολογικά.
Οι ορολογικές εξετάσεις συμβάλλουν στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας αλλά απαιτείται χρόνος από την προσβολή μέχρι την ορομετατροπή. Αξιολογείται ο τετραπλασιασμός του τίτλου στον ορό του αίματος και απαιτούνται δυο δείγματα. Στις μέρες μας η PCR έχει αντικαταστήσει τις ορολογικές εξετάσεις στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας, βελτιώνοντας τη διαγνωστική ακρίβεια και παρέχοντας αποτελέσματα σημαντικά ταχύτερα.
Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία δεν προσφέρουν ιδιαίτερη βοήθεια στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας παρά μόνο για αποκλεισμό συνυπάρχουσας εγκεφαλίτιδας ή αποστήματος.
Στη διαφορική διάγνωση μεταξύ βακτηριακής και ιογενούς μηνιγγίτιδας μπορεί να βοηθήσει η CRP, η προκαλσιτονίνη αίματος και το γαλακτικό στο ΕΝΥ, διότι αξιόλογη αύξηση συμβαίνει κυρίως στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα.
Θεραπεία
Ειδική θεραπεία δεν υπάρχει. Η απλή ιογενής μηνιγγίτιδα χωρίς εγκεφαλίτιδα είναι κατά κανόνα αυτοπεριοριζόμενη νόσος. Η αντιμετώπιση είναι συμπτωματική, με γενική υποστήριξη του οργανισμού.
Χορήγηση εμπειρικής θεραπείας για ΒΜ τις πρώτες 48 ώρες ακόμα και όταν η ΙΜ είναι η πιθανότερη διάγνωση σε:
- Ηλικιωμένους ασθενείς
- Ανοσοκατασταλμένους
- Λήψη αντιβιοτικών προ της εισαγωγής
Χρόνια μηνιγγίτιδα
- Με τον όρο χρόνια μηνιγγίτιδα ορίζουμε τη φλεγμονή των μηνίγγων που συνοδεύεται από πλειοκυττάρωση του ΕΝΥ και έχει διάρκεια πάνω από 4 εβδομάδες.
- Tα συμπτώματα εγκαθίστανται βαθμιαία σε διάστημα μερικών ημερών έως μερικών εβδομάδων.
- Το συχνότερο αίτιο χρόνιας μηνιγγίτιδας είναι η φυματίωση
Φυματιώδης μηνιγγίτιδα
Η φυματιώση είναι το σημαντικότερο αίτιο χρόνιας μηνιγγίτιδας. Στα παιδιά, εμφανίζεται λίγους μήνες μετά από πρωτογενή φυματίωση ενώ στους ενήλικες εμφανίζεται συνήθως μετά από ενεργοποίηση λανθάνουσας φυματίωσης. Η νόσος εμφανίζεται σε πενταπλάσια συχνότητα στους HIV θετικούς ασθενείς..
Προσβάλλονται κυρίως οι μήνιγγες της βάσεως του εγκεφάλου με αποτέλεσμα την παράλυση των εγκεφαλικών συζυγιών ΙΙΙ, VI, VII και VIII. H νόσος μπορεί να προκαλέσει αγγειίτιδα με διαταραχές της αιμάτωσης του εγκεφάλου και πρόκληση εμφράκτων. Λόγω της συλλογής παχυρρεύστων εξιδρωμάτων, μπορεί να προκληθεί απόφραξη της ροή του ΕΝΥ και υδροκέφαλος.
Κλινική εικόνα
Συνήθως η εισβολή της νόσου γίνεται με βραδύ ρυθμό, εντός χρονικής περιόδου εβδομάδων. Σπανίως μπορεί να είναι οξεία και να θυμίζει την εισβολή βακτηριακής ή οξείας ιογενούς μηνιγγίτιδας. Τα πρώτα συμπτώματα είναι η κεφαλαλγία, ο πυρετός, η υπνηλία και η σύγχυση. Ακολουθούν συνήθως παρέσεις οφθαλμοκινητικών νεύρων, αν και είναι δυνατόν να προσβληθούν και άλλες εγκεφαλικές συζυγίες. Συχνά εμφανίζονται ήπια σημεία μηνιγγικού ερεθισμού. Συνυπάρχουν μεταβολή της γενικής κατάστασης, απώλεια βάρους και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, κυρίως υπονατριαιμία. Αν δεν τεθεί διάγνωση και δεν χορηγηθεί αντιφυματική θεραπεία, η νόσος οδηγεί σε σύντομο χρονικό διάστημα σε κώμα και θάνατο.
Παρακλινική διερεύνηση
Η εξέταση του ΕΝΥ αποτελεί τη σημαντικότερη εργαστηριακή εξέταση. Φυσιολογικό ΕΝΥ στα πρώιμα στάδια δεν αποκλείει τη νόσο.
Το ΕΝΥ είναι διαυγές, το λεύκωμα είναι πολύ αυξημένο, η γλυκόζη ελαττωμένη. Παρατηρείται μετρίου βαθμού αύξηση των λεμφοκυττάρων, αν και στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να επικρατούν τα πολυμορφοπύρηνα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την απομόνωση του M. Tuberculosis από την καλλιέργεια του ΕΝΥ. Για να αυξηθούν οι πιθανότητες ανεύρεσης του μυκοβακτηριδίου συνιστάται η λήψη τουλάχιστον 6ml ΕΝΥ, φυγοκέντρηση, καλλιέργεια και εξέταση του ιζήματος για οξεάντοχους βακίλους. Η ανίχνευση μυκοβακτηριδιακού DNA στο ΕΝΥ με PCR αποτελεί ταχεία διαγνωστική μέθοδο, με υψηλή ειδικότητα αλλά μικρότερη ευαισθησία από αυτήν της καλλιέργειας.
Παράλληλα πρέπει να γίνεται ο λοιπός ειδικός νευρολογικός και γενικός παρακλινικός έλεγχος, για τον εντοπισμό της πρωτοπαθούς εστίας.
Θεραπεία
Η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας είναι ο καθοριστικός παράγοντας για την επιτυχή αντιμετώπιση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Επί κλινικής υποψίας της νόσου και πριν την εργαστηριακή επιβεβαίωση χορηγείται τετραπλή αντιφυματική αγωγή με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και αιθαμβουτόλη για 2 μήνες. Μετά το πρώτο δίμηνο, ακολουθεί η συνεχιζόμενη φάση θεραπείας, η οποία συνίσταται στη χορήγηση ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης στις ίδιες δόσεις και διαρκεί τουλάχιστον 9-12 μήνες. Σε όλους τους ασθενείς ηλικίας άνω των 6 ετών θα πρέπει να χορηγείται και πυριδοξίνη (βιταμίνη Β6). Στο θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνονται και τα κορτικοστεροειδή σε δοσολογία 12 mg δεξαμεθαζόνης ημερησίως για 3 εβδομάδες και στη συνέχεια προοδευτικώς μειούμενες δόσεις με συνολική διάρκεια θεραπείας 6 εβδομάδες. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με φυματιώδη μηνιγγίτιδα αυξάνει την επιβίωση αλλά φαίνεται ότι δεν ελαττώνει την πιθανότητα επιπλοκών
Οι παρενέργειες των φαρμάκων πρέπει να ελέγχονται περιοδικά και τακτικά:
- Ακουστικές (στρεπτομυκίνη)
- Οπτικές (αιθαμβουτόλη)
- Ηπατικές (αιθιοναμίδη-ριφαμπικίνη)
- Από το περιφερικό νευρικό σύστημα (ισονιαζίδη)