Αρκετά δεδομένα από πληθυσμιακές ή μελέτες του γονιδιώματος υποστηρίζουν τη σχέση αιτίας-αποτελέσματος ανάμεσα στα επίπεδα της χοληστερόλης στον ορό και την αρτηριακή πίεση με τον κίνδυνο αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν αναδείξει τα οφέλη από τη μείωση της χοληστερόλης και της αρτηριακής πίεσης με τη χρήση στατινών ή αντιυπερτασικών φαρμάκων στον περιορισμό του παραπάνω κινδύνου. Παρά τα δεδομένα που υποστηρίζουν τη στόχευση αρκετών παραγόντων κινδύνου ταυτόχρονα με σκοπό την πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, η ειδική προσέγγιση κατά την οποία χρησιμοποιούνται προκαθορισμένες δόσεις αντιυπερταστικών φαρμάκων και φαρμάκων για τη μείωση της χοληστερόλης (καθώς και ασπιρίνη για τη δευτερογενή πρόληψη), τα γνωστά ως «πολυχάπια», δεν χρησιμοποιούνται ευρέως.

Πέρσι, δύο τυχαιοποιημένες μελέτες από το Ιράν και τις ΗΠΑ, ξεκίνησαν ξανά τη συζήτηση σχετικά με τα οφέλη, τους περιορισμούς και την ευρεία εφαρμογή των πολυχαπιών για την πρόληψη των αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Τα Δεδομένα για τα Πολυχάπια

Μία συστηματική μελέτη και μετα-ανάλυση του 2017 από το Cochrane δεν παρατήρησε διαφορά στον κίνδυνο αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θνησιμότητας από όλα τα αίτια ανάμεσα σε αυτούς που έπαιρναν πολυχάπια και τις ομάδες ελέγχου (13 έρευνες με συνολικά 9059 εθελοντές). Οι έρευνες αυτές είχαν εστιάσει περισσότερο στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων και έδειξαν ότι οι στρατηγικές με βάση τα πολυχάπια είχαν υψηλότερα ποσοστά συμμόρφωσης με τη θεραπεία. Επιπλέον, οι εθελοντές που είχαν ενδείξεις για θεραπεία με φάρμακα είχαν χαμηλότερα επίπεδα της LDL-C και μειωμένη αρτηριακή πίεση μετά τη χορήγηση των πολυχαπιών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ο βήχας, οι μυαλγίες και η δυσπεψία, ήταν υψηλότερες στους ασθενείς που έπαιρναν πολυχάπια σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (31% έναντι 27%), αν και αυτό ήταν ανεμενόμενο καθώς η έκθεση στα αντιϋπερτασικά και τα φάρμακα για τη μείωση της χοληστερόλης ήταν αυξημένη.

Η μελέτη PolyIran, μία μεγάλη έρευνα πρωτογενούς πρόληψης, ανέφερε 2.9% μείωση στον απόλυτο κίνδυνο αθηροσκληρωσικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων εξετάζοντας 6838 εθελοντές σε ένα διάστημα 5 ετών, ενώ δεν παρατήρησε διαφορά στη θνησιμότητα από όλα τα αίτια ή στις ανεπιθύμητες ενέργειες ανάμεσα σε αυτούς που έπαιρναν πολυχάπια και αυτούς που έκαναν την τυπική θεραπεία. Πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η τυπική θεραπεία στη μελέτη αυτή ίσως ήταν ενισχυμένη καθώς οι ασθενείς είχαν λάβει ήδη διάγνωση υπέρτασης. Οι πιθανές εξηγήσεις για τις διαφορές που παρατηρήθηκαν ανάμεσα στις προηγούμενες μετα-αναλύσεις και την παρούσα μελέτη είναι: 1) οι προηγούμενες μελέτες δεν είχαν εξετάσει ειδικά τον κίνδυνο αθηροσκληρωσικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων, 2) η παρούσα μελέτη είχε σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης των εθελοντών και 3) οι μελέτες που χρησιμοποίησαν την τυπική θεραπεία ως μέτρο σύγκρισης χορήγησαν συνήθως υψηλότερες δόσεις σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Η μελέτη πρωτογενούς πρόληψης Southern Community Cohort Study, η οποία διεξήχθη στις ΗΠΑ, παρατήρησε παρόμοιες επιδράσεις από τα πολυχάπια στην LDL-C και την αρτηριακή πίεση με αυτά που παρατήρησε η μελέτη του 2017 από το Cochrane, χωρίς να διαπιστώσει διαφορά στις σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Αυτή τη στιγμή βρίσκονται υπό εξέλιξη δύο μεγάλες κλινικές μελέτες, η TIPS-3 για την πρωτογενή πρόληψη και η SECURE για τη δευτερογενή πρόληψη, οι οποίες εξετάζουν επίσης τις επιδράσεις των πολυχαπιών στον κίνδυνο αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων, επομένως σύντομα θα έχουμε περισσότερα δεδομένα.

Λανθασμένες Αντιλήψεις για τα Πολυχάπια

Υπάρχει 1 Πολυχάπι και Περιλαμβάνει Χαμηλές Δόσεις των Φαρμάκων που Δεν είναι Δυνατό να Τιτλοποιηθούν

Τα πολυχάπια αποτελούν ουσιαστικά μία θεραπευτική προσέγγιση, με τα νεότερα από αυτά να περιλαμβάνουν ισχυρές στατίνες και ασφαλή αντιϋπερτασικά φάρμακα. Επίσης είναι δυνατό να προστεθούν και άλλα φάρμακα στο πολυχάπι. Πρώιμες μορφές των πολυχαπιών περιείχαν φάρμακα που δεν χορηγούνται πλέον στους ασθενείς με ιστορικό ή αυξημένο κίνδυνο αθηροσκληρωσικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όπως το φολικό οξύ και οι στατίνες χαμηλής αποτελεσματικότητας. Σύμφωνα με τις νεότερες οδηγίες, στους ασθενείς αυτούς πρέπει να χορηγούνται ισχυρές στατίνες, όπως η ατορβαστατίνη και η ροσουβαστατίνη. Τα πολυχάπια χωρίς ασπιρίνη έχουν επίσης εκτιμηθεί ωε κλινικές δοκιμές, κάτι που έχει ιδιαίτερη σημασία καθώς τα τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι η ασπιρίνη πιθανώς δεν προσφέρει αρκετά οφέλη σε ασθενείς χωρίς ιστορικό ενός αγγειακού επεισοδίου. Αν και μόλις 1 έρευνα για τα πολυχάπια έχει εξετάσει τις διαφορές της μίας από τις 2 δόσεις πολυχαπιών, η τιτλοποίηση των τελευταίων, καθώς και η τιτλοποίηση επιπλέον θεραπειών επιπροσθέτως με τα πολυχάπια, πρέπει σίγουρα να ενταχθεί στις μελλοντικές μελέτες.

Τα Πολυχάπια έχουν Προταθεί ως Προληπτική Αγωγή για όλους τους Ασθενείς μετά από Κάποια Ηλικία

Τα δεδομένα ερευνών υποστηρίζουν τη χρήση των πολυχαπιών σε άτομα με συγκεκριμένες ενδείξεις, δηλαδή σε ασθενείς με ιστορικό ή αυξημένο κίνδυνο αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ορισμένοι έχουν υποστηρίξει ότι τα πολυχάπια πρέπει να χορηγούνται σε όλους ανεξαιρέτως τους ενήλικες άνω των 55 ετών, ωστόσο σύμφωνα με τις τελευταίες παρατηρήσεις της μελέτης PolyIran, η προσέγγιση αυτή είναι αβάσιμη. Προς το παρόν, τα πολυχάπια αποτελούν μία συμπληρωματική στρατηγική για άτομα με ενδείξεις για τα συστατικά τους. Δεδομένα από τη μετα-ανάλυση Single Pill to Avert Cardiovascular Events έδειξαν ότι οι ασθενείς με χαμηλή συμμόρφωση στα φάρμακα του πολυχαπιού ξεχωριστά, μπορεί να έχουν οφέλη από μία θεραπεία με πολυχάπια. Ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν επίσης ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις προτιμήσεις των ασθενών αναφορικά με τη λήψη φαρμάκων για την πρόληψη του αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Τα Πολυχάπια Πρέπει να Χρησιμοποιούνται μόνο στις Αναπτυσσόμενες Χώρες

Τα πολυχάπια έχουν εξεταστεί ως προς την αποτελεσματικότητά τους και στις ανεπτυγμένες χώρες, όπου υπάρχουν ακόμα ελλείψεις αναφορικά με την πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων. Αν και τα πολυχάπια είναι ιδιαίτερα χρήσιμα στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου υπάρχουν οι σημαντικότερες ελλείψεις στην καρδιαγγειακή φροντίδα, η ελλιπής αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής νόσου αποτελεί πρόβλημα και στις ανεπτυγμένες χώρες. Η επιτυχία των κλινικών δοκιμών για τα πολυχάπια στις ΗΠΑ, την Αυστραλία και το Ηνωμένο Βασίλειο δείχνει ότι η προσέγγιση αυτή έχει χρησιμότητα σε κάθε χώρα.

Στρατηγικές για την Ευρεία Χρήση των Πολυχαπιών

Η έρευνα για τα πολυχάπια πρέπει να εξετάσει τα παρακάτω ζητήματα πριν την εφαρμογή των στρατηγικών για την αύξηση της κατανάλωσης πολυχαπιών.

Σχετικό πλεονέκτημα. Τα πολυχάπια έχουν συνδεθεί με σημαντικά πλεονεκτήματα ως προς τη συστηματική αποτελεσματικότητα και ασφάλειά τους, ωστόσο αρκετοί υποστηρίζουν ότι δεν αποτελούν ιδανική αγωγή σε ατομικό επίπεδο για την πρόληψη των αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Οι αμφιβολίες αυτές δεν υπάρχουν σε άλλες παθήσεις όπου χορηγούνται συνδυασμοί φαρμάκων (HIV, φυματίωση, ελονοσία).

Συνθετότητα. Τα πολυχάπια αναπτύχθηκαν με σκοπό να απλοποιηθεί η θεραπεία. Ακόμα κι αν η θεωρία για τη χρήση των πολυχαπιών είναι σχετικά απλή, η ευρεία χρήση τους χρειάζεται ανάλυση αρκετών παραγόντων, όπως το κόστος, η επαρκής προμήθεια καθώς και ο τρόπος εισαγωγής τους στη φροντίδα υγείας.

Ασυμφωνία. Οι υποστηρικτές των πολυχαπιών τονίζουν ότι τα φάρμακα αυτά προσφέρουν οφέλη στους ασθενείς που δεν ακολουθούν την τυπική θεραπεία σε συστηματικό επίπεδο, ωστόσο αρκετοί γιατροί πιστεύουν ότι δεν καλύπτουν τις ανάγκες των ασθενών τους.

Διαθεσιμότητα. Τα πολυχάπια δεν είναι διαθέσιμα ακόμα για τους περισσότερους γιατρούς. Αν οι τελευταίοι είχαν περισσότερες ευκαιρίες να εξερευνήσουν τα πολυχάπια στην κλινική πράξη, ίσως γνώριζαν περισσότερα σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους από τη χρήση τους.

Προσαρμογή. Τα συστήματα υγείας εντάσσουν ευκολότερα παρεμβάσεις που μπορούν να προσαρμοστούν και να τελειποιηθούν σε τοπικό επίπεδο. Τα πολυχάπια δεν είναι δυνατό να προσαρμοστούν από τους γιατρούς και τους ασθενείς, ωστόσο οι αλγόριθμοι τιτλοποίησης και οι έρευνες που θα εξετάσουν με ποια φάρμακα μπορεί να γίνει συγχορήγηση των πολυχαπιών, αποτελούν ίσως μία καλή προσέγγιση.

Η έρευνα και η ευρεία χρήση των πολυχαπιών θα ενισχυθεί αν παρουσιαστούν κίνητρα στις φαρμακευτικές εταιρίες για την ανάπτυξη συνδυασμών φαρμάκων με προκαθορισμένες δόσεις. Αντίστοιχες προσεγγίσεις χρησιμοποιούνται σε διάφορες παθήσεις, όπως ο HIV, η φυματίωση και η ελονοσία με μεγάλη επιτυχία.

Επίλογος

Σχεδόν 10 χρόνια μετά τη σύλληψη της ιδέας για την πολυχαπιών για την καρδιαγγειακή νόσο έχουμε πλέον αρκετά δεδομένα ερευνών για τις επιδράσεις τους στην πρόληψη των αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Οι λανθασμένες αντιλήψεις για τα πολυχάπια πρέπει να αντιμετωπιστούν πριν γίνει αποδεκτή η προσέγγιση αυτή από τη διεθνή κοινότητα. Η έρευνα για τα πολυχάπια πρέπει πλέον να εστιάσει σε μεγάλης κλίμακας μελέτες και να ταυτοποιήσει τους ασθενείς που θα έχουν τα περισσότερα οφέλη από τη θεραπεία με τα πολυχάπια.

Βιβλιογραφία: JAMA