Τί είναι η διαβητική νεφροπάθεια;

H διαβητική νεφροπάθεια είναι μια επιπλοκή του διαβήτη και εμφανίζεται σε ποσοστό 20–30% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και αποτελεί την κύρια αιτία χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου και της ανάγκης για τεχνητό νεφρό. Η διαβητική νεφροπάθεια είναι η συχνότερη αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (30-40% των περιπτώσεων χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου).

  • Στο διαβήτη τύπου 1 η νεφροπάθεια μπορεί να εμφανισθεί μετά τα 10-15 χρόνια από την εμφάνιση του διαβήτη
  • Στο διαβήτη τύπου 2 η νεφροπάθεια μπορεί να προηγηθεί της διάγνωσης του διαβήτη (3% των ατόμων με ΣΔτ2 έχουν διαβητική νεφροπάθεια κατά τη διάγνωση του διαβήτη)
  • Αν ένα άτομο με ΣΔ δεν έχει μικροαλβουμινουρία μετά από 10-20 χρόνια ΣΔ, μάλλον δεν θα εμφανίσει νεφροπάθεια

Ποιά είναι τα συμπτώματα της διαβητικής νεφροπάθειας;

Σε αρχικά στάδια η επιπλοκή αυτή δεν προκαλεί συμπτώματα. Όταν όμως η νεφροπάθεια επιδεινωθεί οι νεφροί δεν λειτουργούν κανονικά (νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου). Τότε η ποσότητα της λευκωματίνης στα ούρα αυξάνεται και η λευκωματίνη στο αίμα ελαττώνεται. Μπορεί να παρατηρηθεί ελάττωση της ποσότητας των ούρων και οίδημα (πρήξιμο), συνήθως γύρω από τα μάτια και αργότερα γενικευμένο οίδημα, όπως πρήξιμο των ποδιών, αφρώδη ούρα (από το αυξημένο λεύκωμα), αύξηση του σωματικού βάρους (από συγκράτηση υγρού, που δεν μπορεί να απομακρυνθεί με τα ούρα), ανορεξία, ναυτία και έμετος, κακουχία (γενικό αίσθημα αδιαθεσίας), κούραση και αδυναμία, πονοκέφαλος, συχνός λόξυγκας και κνησμός (δηλαδή φαγούρα από ουσίες που δεν απομακρύνονται με τα ούρα και παραμένουν στο δέρμα σε μεγάλη ποσότητα). Παρατηρείται ακόμη αναιμία γιατί μια ουσία που παράγεται στους νεφρούς, η ερυθροποιητίνη, παράγεται σε μειωμένη ποσότητα. Μπορεί να χρειάζεται να χορηγείται η ουσία αυτή (με υποδόρια ένεση) για τη διόρθωση της αναιμίας.

Στα τελευταία στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας ουσίες που κανονικά απομακρύνονται με τα ούρα παραμένουν στο αίμα και η δράση τους διατηρείται περισσότερο. Έτσι ασθενείς που κάνουν ενέσεις ινσουλίνης μπορεί να παθαίνουν υπογλυκαιμίες και να χρειάζεται να διακόπτουν την ινσουλίνη (ασθενείς με διαβήτη τύπου 2) ή να κάνουν λιγότερες μονάδες. Πολλά αντιδιαβητικά φάρμακα απαγορεύονται όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια, ενώ άλλα φάρμακα, όπως αντιβιοτικά, πρέπει να δίδονται σε μικρότερες δόσεις.

Όταν ο ασθενής φθάσει στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να χρειασθεί να αρχίσει αιμοκάθαρση (τεχνητός νεφρός) για να απομακρύνει το νερό και τις ουσίες που δεν μπορούν να αποβάλλουν οι νεφροί του. Τότε, και εφ’ όσον υπάρχουν οι κατάλληλες προϋποθέσεις, μπορεί να είναι υποψήφιος για μεταμόσχευση νεφρού.

 

Ποιές εξετάσεις ζητούνται για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας;

 

Εκτός από τη λευκωματίνη ή το λεύκωμα των ούρων και τη γενική εξέταση ούρων ζητούνται διάφορες εξετάσεις αίματος: γενική αίματος, κρεατινίνη, ουρία, ουρικό οξύ, χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, ηλεκτρολύτες (νάτριο, κάλιο, ασβέστιο, φωσφόρος, μαγνήσιο). Οι μεταβολές τους λαμβάνονται σοβαρά υπ’ όψη και, όταν υπάρχει κίνδυνος γίνεται προσπάθεια να διορθώνονται με φάρμακα.

Υπολογίζουμε ένα δείκτη νεφρικής λειτουργίας με ένα μαθηματικό τύπο (κάθαρση κρεατινίνης ή GFR)

Στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας

Ανάλογα με το αποτέλεσμα της κάθαρσης κρεατινίνης διακρίνουμε πέντε στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας

Στάδιο Χαρακτηριστικό GFR Αρτηριακή πίεση Χρόνος από τη διάγνωση του διαβήτη
1 Υπερλειτουργία Αυξημένος Φυσιολογική ή αυξημένη στο ΣΔτ2 Μπορεί και κατά τη διάγνωση του διαβήτη
2 Σιωπηλό στάδιο Φυσιολογικός Φυσιολογική ή υπέρταση στον ΣΔτ2 Πρώτα 5 χρόνια
3 Μικροαλβουμινουρία 30-300 mg/24-ωρο Αρχίζει να ελαττώνεται Αυξημένη πίεση (ΣΔτ1) ή υπέρταση (ΣΔτ2) 6-15 χρόνια
4 Μακροαλβουμινουρία >300 mg/24-ωρο Μικρότερος

από τον φυσιολογικό

Υπέρταση 15-25 χρόνια
5 Τελικού σταδίου 0-10 Υπέρταση 25-30 χρόνια

 

 

Πώς γίνεται η πρώιμη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας;

 

Για τη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας εξετάζουμε μια ουσία των ούρων, την λευκωματίνη ή αλβουμίνη, ένα λεύκωμα που βρίσκεται στο αίμα και μπορεί να αποβάλλεται στα ούρα. Ο προσδιορισμός της λευκωματίνης γίνεται σε ούρα 24ώρου είτε νυκτός ή 4ώρου είτε πρωινού δείγματος με ειδική ταινία, είτε σε τυχαίο δείγμα.

Όταν η  λευκωματίνη στα ούρα απεκκρίνεται σταθερά σε ποσότητα 20–200 μg/min (μικρογαμμάρια ανά λεπτό) ή 30–300 mg/24ωρο (μιλιγκράμ ή χιλιοστά του γραμμαρίου το 24ωρο), η κατάσταση αυτή ονομάζεται  μικρολευκωματινουρία ή μικροαλβουμινουρία και είναι ο πιο πρώιμος δείκτης για τη διάγνωση διαβητικής νεφροπάθειας. Ποσότητα λευκωματίνης ούρων μεγαλύτερη από 300 mg/ημέρα (20 μg/min) ονομάζεται κλινική πρωτεϊνουρία.

Η λευκωματίνη μπορεί να βρεθεί αυξημένη στα ούρα σε διάφορες καταστάσεις, όπως  άσκηση κατά το προηγούμενο 24ωρο, πυρετός, καρδιακή ανεπάρκεια, υπεργλυκαιμία, ουρολοίμωξη, αιματουρία, σοβαρή υπέρταση, λήψη ορισμένων καρδιολογικών φαρμάκων, αλλά και σε οξείες καταστάσεις όπως τα εγκαύματα, τραύματα, χειρουργικές επεμβάσεις και άλλες. Καθώς η αποβολή λευκωματίνης στα ούρα δεν είναι σταθερή, για τη διάγνωση της μικρολευκωματινουρίας χρειάζονται τρεις μετρήσεις εντός τριών έως έξι μηνών, και δύο από αυτές να ευρίσκονται μέσα στα όρια που αναφέραμε.

Η σημασία της ΜΛ έγκειται στο γεγονός ότι αποτελεί τον πιο πρώιμο, ευχερώς προσδιοριζόμενο δείκτη διάγνωσης και γενικευμένης βλάβης του ενδοθηλίου των αγγείων του οργανισμού.

Ο όρος μικρολευκωματίνη ή μικρολευκωματίνες ούρων δεν είναι σωστός, γιατί δεν υπάρχει ουσία μικρολευκωματίνη, και στην ανάλυση υπολογίζεται η λευκωματίνη. Μικρολευκωματινουρία είναι η ανίχνευση της λευκωματίνης στα ούρα, στις μικρές ποσότητες που αναφέραμε.

Τα άτομα με διαβήτη τύπου 2 πρέπει να εξετάζονται για μικρολευκωματινουρία όταν διαγνωστεί ο διαβήτης και μετά κάθε χρόνο. Τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 πρέπει να εξετάζονται για μικρολευκωματινουρία μετά τα πέντε χρόνια από τη διάγνωση του διαβήτη και μετά κάθε χρόνο.

Ποιοί είναι οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της μικρολευκωματινουρίας και την επιδείνωση της διαβητικής νεφροπάθειας; Μπορεί να ελαττωθεί η λευκωματίνη των ούρων;

 

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της μικρολευκωματινουρίας και την επιδείνωση της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η κακή ρύθμιση του διαβήτη (όπως φαίνεται από τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη), η μακρά διάρκεια του διαβήτη, το κάπνισμα, το ανδρικό φύλο, η ηλικία, η υπέρταση, το χαμηλό ανάστημα, η αυξημένη LDL-χοληστερίνη, τα αυξημένα τριγλυκερίδια και κληρονομικοί παράγοντες (οικογενειακό ιστορικό νεφροπάθειας, υπέρτασης και άλλα).

Σε αρκετές περιπτώσεις η λευκωματίνη των ούρων μπορεί να ελαττωθεί, όταν η διάρκεια του διαβήτη είναι μικρή και εφ’ όσον κάποιοι παράγοντες από αυτούς βελτιωθούν (όπως η ρύθμιση του διαβήτη, η διακοπή του καπνίσματος, η βελτίωση της αρτηριακής πίεσης και των λιπιδίων). Μπορεί ακόμη να βοηθούν στην ελάττωσή της λευκωματίνης των ούρων ορισμένα αντιυπερτασικά φάρμακα που ονομάζονται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, όπως η ραμιπρίλη, η περινδοπρίλη, εναλαπρίλη, η λισινοπρίλη και τα παρόμοια και φάρμακα που ονομάζονται αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ, όπως η ιρμπεζαρτάνη, η ολμεζαρτάνη, η καντεζαρτάνη, η λοζαρτάνη, η βαλζαρτάνη, η τελμιζαρτάνη και τα παρόμοια.

Η διόρθωση όσων παραγόντων από τους ανωτέρω μπορούν να διορθωθούν, μαζί με τη λήψη κάποιου από τα ανωτέρω φάρμακα, όπως και η λήψη ασπιρίνης συνιστώνται για την πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας.

Συστάσεις για άτομα με διαβήτη που έχουν Μικροαλβουμινουρία

  • Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 7%
  • Αρτηριακή πίεση μικρότερη από 130/60 mmHg
  • Περιορισμός στο αλάτι
  • Φάρμακα (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, ή αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ)
  • Ασπιρίνη
  • Διακοπή καπνίσματος
  • Απώλεια βάρους
  • Άσκηση
  • Ελάττωση LDL-χοληστερόλης κάτω από 70 mg/dl και τριγλυκεριδίων κάτω από 150 mg/dl
  • Περιορισμός πρωτεϊνών της τροφής (με ειδικές δίαιτες με συγκεκριμένη ποσότητα λευκώματος)
  • Περιορισμός στο οινόπνευμα